Yang Perlu Dipahami Sebelum Klaim Asuransi

Melek Asuransi & Keuangan |

klaim asuransi

Asuransi memiliki benefit utama sebagai proteksi finansial, terutama ketika terjadi risiko yang dapat mengganggu stabilitas keuangan. Seperti kata pepatah “sedia payung sebelum hujan”, di mana terdapat kemungkinan terjadi risiko jika hujan turun, yaitu kamu akan kebasahan. Kamu tidak mau kebahasan sesampai di kantor, sekolah, atau tempat mana pun kamu beraktivitas, kan? Jika membawa payung, paling tidak kamu akan terlindungi dari tetesan air hujan. Begitu juga dengan kehidupan sehari-hari.  

Ketika seseorang mengalami masalah kesehatan (risiko) seperti sakit kritis, sakit jantung,  atau dirawat inap di rumah sakit karena tifus, tetapi tidak ada payung berupa asuransi kesehatan sebagai proteksi, maka finansialnya akan terguncang. Dia harus menguras isi tabungan atau menarik isi dana daruratnya. Padahal dia dapat memiliki asuransi kesehatan dengan premi terjangkau yang memiliki benefit sesuai kebutuhan diri dan keluarganya. Dengan demikian, tabungan serta dana daruratnya tidak perlu terusik. 

Agar perusahaan asuransi kamu mengetahui terjadinya risiko atas nasabahnya, Pemegang Polis dan Tertanggung harus melaporkan kejadian tersebut melalui proses klaim asuransi. Ada dokumen dan informasi yang perlu dipersiapkan. Agar klaim kamu tidak ditolak, kamu perlu memperhatikan beberapa hal. Yuk, baca terus agar semakin paham.

Apa itu klaim asuransi? 

Investopedia mendefinisikan klaim asuransi sebagai berikut: permintaan secara formal oleh Pemegang Polis kepada perusahaan asuransi (Penanggung) untuk memperoleh pertanggungan atau penggantian biaya atas terjadinya risiko yang ditanggung sesuai aturan di dalam polis. Perusahaan asuransi akan memvalidasi klaim tersebut sehingga menerima atau menolaknya. Jika klaim diterima, perusahaan asuransi akan mengganti kerugian yang dialami nasabahnya. 

Proses klaim asuransi 

Pada umumnya, proses klaim asuransi adalah sebagai berikut: 

1. Laporan kepada perusahaan asuransi 

Untuk melakukan klaim, haruslah terjadi risiko yang menyebabkan kerugian finansial. Kamu sudah membayar premi tepat waktu, saatnya perusahaan asuransi menepati janji untuk mengganti kerugian finansial yang kamu alami. Laporkan kejadian tersebut sesegera mungkin, jangan menunda-nunda. Dengan kemajuan teknologi informasi, klaim dapat dilakukan dari mana dan kapan saja secara online. Persiapkan dokumen dan informasi yang diperlukan. Jika klaim asuransi berupa reimbursement tagihan rumah sakit, pastikan struk tagihan asli dengan penanda validasi resmi dari pihak rumah sakit. 

2. Pengecekan laporan klaim oleh perusahaan asuransi 

Begitu perusahaan asuransi menerima laporan beserta dokumen dan data pendukung, departemen klaim asuransi akan melakukan pengecekan terhadap laporan tersebut. Apakah kejadian yang mengandung risiko kerugian finansial itu benar-benar terjadi, apakah sesuai dengan syarat dan jenis tanggungan dalam polis, apakah dokumen yang dilampirkan sah? Petugas klaim dapat pula melakukan penyelidikan lebih lanjut jika ada hal yang menimbulkan pertanyaan atau kecurigaan. Jika masih ada dokumen yang kurang, nasabah yang melakukan klaim wajib melengkapinya.

Ribet urusan klaim? Dengan asuransi cashless, tagihan kamu di rumah sakit rekanan akan langsung dijamin oleh perusahaan asuransi. Luangkan waktu untuk baca juga perbedaan antara asuransi kesehatan reimburse vs cashless.

3. Penentuan klaim diterima atau ditolak 

Kemudian, perusahaan asuransi akan memutuskan menerima atau menolak klaim asuransi yang diajukan oleh nasabah. Semua keputusan tersebut berdasarkan proses pengecekan dan validasi yang telah dilakukan sebelumnya. Pada bagian selanjutnya dalam artikel ini, kita akan sama-sama memahami bagaimana agar klaim asuransi tidak ditolak.  

4. Pembayaran kerugian kepada pemegang polis jika klaim diterima 

Berdasarkan keputusan klaim diterima, perusahaan asuransi akan mengganti kerugian finansial yang dialami oleh Pemegang Polis dan Tertanggung. Pembayaran dilakukan dalam rentang waktu yang telah ditentukan dan langsung ke rekening Pemegang Polis. Tentunya jumlah yang dibayarkan sesuai dengan ketentuan di dalam polis.

Sudah bukan zamannya klaim diajukan dengan mengirimkan hardcopy melalui pos atau datang ke kantor perusahaan asuransi. Yuk, pelajari cara klaim online yang mudah di Roojai Indonesia. 

Alasan klaim asuransi ditolak 

Sebenarnya proses klaim asuransi itu mudah, kok. Namun, proses klaim dapat menjadi momok menakutkan bagi nasabah yang takut ditolak atau pernah mengalami penolakan. Dengan memperhatikan beberapa alasan klaim asuransi ditolak, kamu dapat memastikan kembali agar klaim kamu di masa mendatang tidak ditolak oleh perusahaan asuransi lagi.

penyebab klaim asuransi ditolak
Image by tirachardz on Freepik

Berikut alasan-alasan klaim asuransi ditolak: 

1. Polis sudah tidak aktif 

Polis tetap aktif selama kamu membayar premi yang besarnya sudah ditetapkan dan disepakati oleh kedua belah pihak (Pemegang Polis dan perusahaan asuransi). Alasan paling utama kenapa klaim ditolak adalah karena polis sudah tidak aktif lagi. Jika kamu tidak yakin apakah polismu masih aktif atau tidak, ingat kembali apakah kamu sudah melunasi pembayaran atau hubungi kontak center perusahaan asuransimu untuk bertanya secara langsung. 

2. Jenis kejadian risiko yang diklaim tidak ditanggung dalam polis 

Alasan lain yang membuat klaim asuransi kamu ditolak adalah jenis kejadian atau kasus risiko tidak termasuk dalam daftar yang ditanggung oleh polis. Contohnya, kamu memiliki asuransi kesehatan yang menanggung rawat inap saja. Ketika kamu mengajukan klaim untuk layanan rawat jalan, klaim tersebut kemungkinan besar akan ditolak karena polis asuransimu tidak menanggung biaya rawat jalan. Asuransi Penyakit Kritis mendaftar apa saja penyakit yang ditanggung dan yang tidak ditanggung. Jadi, pastikan jenis kejadian yang kamu klaim sesuai dengan polis yang kamu miliki. Oh, ya, pastikan juga kamu mendapatkan layanan kesehatan di rumah sakit rekanan yang bekerja sama dengan perusahaan asuransi kamu.  

3. Jenis risiko masih dalam masa tunggu 

Masa tunggu adalah periode yang ditentukan oleh perusahaan asuransi untuk memastikan Tertanggung dalam keadaan sehat ketika membeli asuransi. Masa tunggu asuransi kesehatan biasanya 30 hari untuk semua penyakit dan hingga 1 tahun untuk penyakit-penyakit tertentu. Selama masa tunggu, kamu tidak bisa mengajukan klaim, kecuali ada syarat tertentu bahwa kejadian itu tergolong keadaan gawat darurat. Cek kembali isi polismu atau hubungi kontak center untuk memastikan apa saja yang termasuk masa tunggu dan berapa lamanya. 

4. Kelengkapan dokumen klaim belum terpenuhi 

Petugas klaim dalam perusahaan asuransi bekerja dengan tingkat kepatuhan dan ketelitian yang tinggi. Oleh karena itu, dalam proses mengajukan klaim, kamu harus dapat menyerahkan semua dokumen dan informasi yang diperlukan dengan lengkap. Dokumen paling penting adalah data diri yang asli, seperti KTP. Informasi yang paling penting adalah nomor polismu. Jika ada formulir yang harus diisi, isilah dengan lengkap dan sesuai dengan keadaan sebenarnya. 

5. Pastikan tidak melanggar prinsip niat baik (utmost good faith

Prinsip niat baik merupakan dasar penting dalam asuransi. Artinya, jangan ada niat untuk mengelabui satu pihak oleh pihak lainnya dengan memberikan informasi yang tidak benar atau palsu. Petugas klaim akan melakukan pengecekan kebenaran dan keabsahan dokumen pada klaim yang diajukan oleh nasabah. Jika ada yang menimbulkan kecurigaan, petugas klaim akan melakukan penyelidikan hingga tervalidasi apakah klaim tersebut benar dan sesuai atau tidak.

Klaim asuransi online 

Sebagai insurtech, Roojai memungkinkan kamu dapat mengajukan klaim dengan proses yang jelas seperti yang dijabarkan dalam halaman informasi klaim pada situs Roojai Indonesia. Kamu cukup mengirimkan dokumen yang diperlukan melalui email. Kami akan memproses klaim setelah menerima semua dokumen lengkap, lalu mengirimkan jumlah klaim yang disetujui ke rekening kamu. Roojai juga memiliki daftar rumah sakit rekanan yang memberikan perawatan terbaik dengan proses klaim yang cepat dan mudah menggunakan sistem reimburse maupun cashless.