5 Penyebab Klaim Asuransi Ditolak dan Cara Mengatasinya

Mengetahui penyebab klaim asuransi ditolak dapat membantu kamu untuk lebih mempersiapkan diri dan memastikan klaim kamu disetujui. Asuransi sendiri sering kali menjadi penyelamat ketika menghadapi situasi tak terduga yang memerlukan biaya signifikan.

Dalam artikel ini, kita akan membahas lima penyebab utama klaim asuransi ditolak serta cara mengatasinya. Dengan memahami faktor yang menyebabkan penolakan, kamu dapat meningkatkan peluang klaim asuransi sehingga mendapatkan manfaat yang sesuai dengan kebutuhan. 

Penyebab Klaim Asuransi Ditolak 

Sebenarnya proses klaim asuransi itu mudah, kok. Namun, proses klaim dapat menjadi momok menakutkan bagi nasabah yang takut ditolak atau pernah mengalami penolakan. Berikut alasan-alasan klaim asuransi ditolak: 

1. Polis sudah tidak aktif 

Polis tetap aktif selama kamu membayar premi yang besarnya sudah ditetapkan dan disepakati oleh kedua belah pihak (Pemegang Polis dan perusahaan asuransi). Alasan paling utama kenapa klaim ditolak adalah karena polis sudah tidak aktif lagi. 

Jika kamu tidak yakin apakah polismu masih aktif atau tidak, ingat kembali apakah kamu sudah melunasi pembayaran atau hubungi kontak center perusahaan asuransimu untuk bertanya secara langsung. 

2. Jenis kejadian risiko yang diklaim tidak ditanggung dalam polis 

Penyebab klaim asuransi ditolak lainnya adalah jenis kejadian atau kasus risiko tidak termasuk dalam daftar yang ditanggung oleh polis. Contohnya, kamu memiliki asuransi kesehatan yang menanggung rawat inap saja. 

Ketika kamu mengajukan klaim untuk layanan rawat jalan, klaim tersebut kemungkinan besar akan ditolak karena polis asuransimu tidak menanggung biaya rawat jalan. Ini berlaku pula untuk kasus penyakit kritis karena tidak semua asuransi kesehatan memiliki manfaat asuransi penyakit kritis. 

Jadi, pastikan jenis kejadian yang kamu klaim sesuai dengan polis yang kamu miliki. Kamu bisa cek di dokumen polis untuk melihat kondisi atau penyakit apa saja yang ditanggung oleh perusahaan asuransi. 

3. Jenis risiko masih dalam masa tunggu 

Masa tunggu adalah periode yang ditentukan oleh perusahaan asuransi untuk memastikan tertanggung dalam keadaan sehat ketika membeli asuransi. Masa tunggu asuransi kesehatan biasanya 30 hari untuk semua penyakit dan hingga 1 tahun untuk penyakit-penyakit tertentu.

Selama masa tunggu, kamu tidak bisa mengajukan klaim, kecuali ada syarat tertentu bahwa kejadian itu tergolong keadaan gawat darurat. Cek kembali isi polismu atau hubungi kontak center untuk memastikan apa saja yang termasuk masa tunggu dan berapa lamanya. 

4. Kelengkapan dokumen klaim belum terpenuhi 

Petugas klaim dalam perusahaan asuransi bekerja dengan tingkat kepatuhan dan ketelitian yang tinggi. Oleh karena itu, dalam proses mengajukan klaim, kamu harus dapat menyerahkan semua dokumen dan informasi yang diperlukan dengan lengkap. 

Dokumen paling penting adalah data diri yang asli, seperti KTP dan kartu keanggotaan asuransi. Jika ada formulir yang harus diisi, isilah dengan lengkap dan sesuai dengan keadaan sebenarnya. Jika menggunakan asuransi kesehatan, pastikan kamu berobat di rumah sakit rekanan asuransi, ya!

5. Melanggar prinsip niat baik (utmost good faith) 

Prinsip niat baik merupakan dasar penting dalam asuransi. Artinya, jangan ada niat untuk mengelabui satu pihak oleh pihak lainnya dengan memberikan informasi yang tidak benar atau palsu. 

Petugas klaim akan melakukan pengecekan kebenaran dan keabsahan dokumen pada klaim yang diajukan oleh nasabah. Jika ada yang menimbulkan kecurigaan, petugas klaim akan melakukan penyelidikan hingga tervalidasi apakah klaim tersebut benar dan sesuai atau tidak.

Cara Mengatasi Klaim Asuransi Ditolak

Ketika pengajuan asuransi ditolak, itu bisa menjadi pengalaman yang mengecewakan, namun ada beberapa langkah yang dapat kamu ambil untuk mengatasi situasi ini.

1. Pahami alasan penolakan 

Langkah pertama yang harus dilakukan adalah memahami alasan atau penyebab klaim asuransi ditolak secara spesifik. Periksa surat penolakan dari perusahaan asuransi dan jika perlu, hubungi perwakilan asuransi untuk mendapatkan penjelasan lebih rinci.

2. Periksa kembali dokumen yang diajukan 

Pastikan semua dokumen yang diperlukan sudah lengkap dan sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan oleh perusahaan asuransi. Ketidaklengkapan atau kesalahan dalam dokumen sering menjadi alasan penolakan klaim. Jika ada dokumen yang kurang atau tidak sesuai, segera lengkapi dan perbaiki.

3. Ajukan banding atau peninjauan ulang

Jika kamu merasa klaim kamu ditolak tanpa alasan yang kuat, kamu berhak untuk mengajukan banding atau meminta peninjauan ulang. Siapkan semua bukti dan argumen yang mendukung klaim kamu, dan ajukan permohonan banding sesuai prosedur yang berlaku di perusahaan asuransi.

4. Konsultasi dengan agen atau ahli asuransi

Jangan ragu untuk berkonsultasi dengan agen asuransi atau ahli asuransi yang dapat memberikan panduan dan saran tentang cara mengajukan klaim yang lebih efektif. Mereka dapat membantu kamu memahami persyaratan dan proses klaim dengan lebih baik.

5. Pertimbangkan opsi penyelesaian lain 

Jika klaim tetap ditolak setelah melalui proses banding, kamu bisa mempertimbangkan opsi penyelesaian lain seperti mediasi atau arbitrase. Beberapa perusahaan asuransi memiliki mekanisme penyelesaian sengketa yang dapat membantu menyelesaikan masalah klaim kamu secara damai.

Proses Klaim Asuransi Secara Umum

Memahami langkah-langkah dalam proses klaim asuransi dapat membantu mengurangi kemungkinan penolakan klaim dan memastikan bahwa kamu mendapatkan manfaat yang seharusnya. Berikut prosedur klaim asuransi secara umum.

1. Laporan kepada perusahaan asuransi 

Untuk melakukan klaim, haruslah terjadi risiko yang menyebabkan kerugian finansial. Kamu sudah membayar premi tepat waktu, saatnya perusahaan asuransi menepati janji untuk mengganti kerugian finansial yang kamu alami. 

Laporkan kejadian tersebut sesegera mungkin, jangan menunda-nunda. Keterlambatan pelaporan ini sering kali menjadi penyebab klaim asuransi ditolak. 

Dengan kemajuan teknologi informasi, klaim dapat dilakukan dari mana dan kapan saja secara online. Persiapkan dokumen dan informasi yang diperlukan. Jika klaim asuransi berupa reimbursement tagihan rumah sakit, pastikan struk tagihan asli dengan penanda validasi resmi dari pihak rumah sakit. 

2. Pengecekan laporan klaim oleh perusahaan asuransi 

Begitu perusahaan asuransi menerima laporan beserta dokumen dan data pendukung, departemen klaim asuransi akan melakukan pengecekan terhadap laporan tersebut. Apakah kejadian yang mengandung risiko kerugian finansial itu benar-benar terjadi, apakah sesuai dengan syarat dan jenis tanggungan dalam polis, apakah dokumen yang dilampirkan sah?

Petugas klaim dapat pula melakukan penyelidikan lebih lanjut jika ada hal yang menimbulkan pertanyaan atau kecurigaan. Jika masih ada dokumen yang kurang, nasabah yang melakukan klaim wajib melengkapinya.

Ribet urusan klaim? Dengan asuransi cashless, tagihan kamu di rumah sakit rekanan akan langsung dijamin oleh perusahaan asuransi. Luangkan waktu untuk baca juga perbedaan antara asuransi kesehatan reimburse vs cashless.

3. Penentuan klaim diterima atau ditolak 

Kemudian, perusahaan asuransi akan memutuskan menerima atau menolak klaim asuransi yang diajukan oleh nasabah. Semua keputusan tersebut berdasarkan proses pengecekan dan validasi yang telah dilakukan sebelumnya. 

4. Pembayaran kerugian kepada pemegang polis jika klaim diterima 

Berdasarkan keputusan klaim diterima, perusahaan asuransi akan mengganti kerugian finansial yang dialami oleh Pemegang Polis dan Tertanggung. Pembayaran dilakukan dalam rentang waktu yang telah ditentukan dan langsung ke rekening Pemegang Polis. Tentunya jumlah yang dibayarkan sesuai dengan ketentuan di dalam polis.

Klaim Asuransi Online di Roojai

Roojai, sebagai perusahaan teknologi asuransi (insurtech), memudahkan kamu untuk mengajukan klaim secara online dengan proses yang mudah dan transparan. Kamu hanya perlu mengirimkan dokumen yang diperlukan melalui email sesuai panduan di halaman informasi klaim Roojai Indonesia.

Setelah kami menerima semua dokumen lengkap, klaim akan diproses, dan jumlah yang disetujui akan dikirim ke rekening kamu. Roojai juga memiliki daftar rumah sakit rekanan yang menawarkan perawatan terbaik dengan proses klaim yang cepat dan mudah, baik melalui sistem reimburse maupun cashless.

Dapatkan produk asuransi terbaik yang memberikanmu perlindungan dari berbagai risiko seperti risiko kesehatan, berkendara hingga penyakit kritis di Roojai Indonesia!

Ditulis oleh

Heru Panatas

Motor Vehicle Claim Manager

Heru merupakan lulusan Universitas Diponegoro. Beliau memiliki pengalaman dalam manajemen layanan pelanggan selama 10 tahun. Heru juga sudah bekerja dibidang asuransi selama 19 tahun dan memiliki beberapa sertifikasi terkait asuransi seperti, Ahli Asuransi Kerugian - Indonesia (AAI-K) dari Asosiasi Ahli Manajemen Asuransi Indonesia (AAMAI), Indonesian Certified Claim Administrator (ICCA), Certified Indonesian Insurance and Reinsurance Brokers (CIIB), ANZIIF (Senior Associate) CIP, and Certification of Competence Insurance Broker. Sebagai Motor Vehicle Claim Manager, saat ini Heru senang berbagi informasi dan tips seputar asuransi mobil.

Dapatkan Penawaran Asuransi Online yang

Asuransi Online yang Mudah, Terjangkau, dan Dapat Diandalkan

|

Lihat premi dalam 30 detik.
Gak perlu kasih info kontak!