Istilah-istilah Asuransi

Ekses klaim adalah istilah yang sering muncul dalam dunia asuransi, terutama pada asuransi kesehatan dan kendaraan. Banyak pemegang polis yang tidak memahami konsep ini sehingga terkejut ketika masih harus membayar sejumlah biaya setelah mengajukan klaim. Lalu, apa sebenarnya ekses klaim, apa penyebab timbulnya biaya ini, dan bagaimana cara menentukannya agar tidak membebani keuangan? Simak penjelasan lengkapnya berikut ini.

Apa itu Ekses Klaim?

Ekses klaim adalah bagian dari sistem asuransi yang mengharuskan pemegang polis membayar selisih biaya jika total klaim melebihi batas pertanggungan. Hal ini bisa terjadi ketika mengajukan klaim asuransi swasta, baik pada asuransi kesehatan maupun asuransi kendaraan. Biaya ekses ini muncul karena batas maksimal pertanggungan dari perusahaan asuransi tidak mencakup seluruh biaya yang diajukan dalam klaim.  Dengan kata lain, jika total biaya pengobatan atau perbaikan lebih tinggi dari jumlah yang ditanggung oleh asuransi, maka kelebihan biaya tersebut harus ditanggung oleh pemegang polis.

Penyebab Terjadinya Ekses Klaim

Ekses klaim dalam asuransi dapat terjadi karena berbagai faktor, mulai dari batas plafon yang tidak mencukupi, kelengkapan dokumen, hingga jenis risiko yang tidak ditanggung. Untuk lebih jelasnya, yuk kenali beberapa penyebab utama terjadinya ekses klaim dalam asuransi berikut ini!

1. Melebihi batas plafon/limit

Setiap polis asuransi memiliki batas maksimal pertanggungan atau plafon. Sayangnya, banyak orang tidak menyadari bahwa meskipun sudah memiliki asuransi, masih ada kemungkinan mereka harus membayar biaya tambahan saat mengajukan klaim. Nah, jika total biaya yang diklaim melebihi batas tersebut, maka pemegang polis harus membayar selisihnya sebagai ekses klaim.

2. Perawatan di luar cakupan asuransi

Tidak semua jenis perawatan atau layanan medis ditanggung oleh asuransi. Jika pemegang polis menjalani perawatan yang berada di luar cakupan polis, maka biaya tersebut harus ditanggung sendiri. Jadi, sebelum mengajukan klaim, pastikan jenis layanan yang digunakan memang termasuk dalam manfaat yang diberikan oleh polis asuransimu, ya!

3. Dokumen klaim tidak lengkap

Salah satu faktor utama yang menyebabkan ekses klaim atau bahkan penolakan klaim adalah kelengkapan dokumen yang tidak sesuai dengan ketentuan. Beberapa dokumen yang biasanya dibutuhkan untuk klaim asuransi kesehatan:

• Kartu peserta asuransi
• Surat keterangan dokter
• Hasil pemeriksaan medis
• Bukti pembayaran rumah sakit

Jika ada dokumen yang kurang atau tidak sesuai, perusahaan asuransi bisa mengurangi nilai pertanggungan atau menolak klaim sepenuhnya. Oleh karena itu, penting untuk selalu memastikan semua dokumen sudah lengkap sebelum mengajukan klaim.

4. Jenis risiko yang tidak ditanggung

Setiap asuransi memiliki ketentuan mengenai jenis risiko yang ditanggung dan yang dikecualikan. Jika suatu kejadian tidak termasuk dalam daftar risiko yang ditanggung, maka klaim bisa ditolak atau hanya sebagian biaya yang akan dibayarkan oleh asuransi.

5. Pemilihan rumah sakit yang tidak sesuai

Banyak perusahaan asuransi bekerja sama dengan jaringan rumah sakit rekanan untuk memudahkan proses klaim. Jika berobat di rumah sakit yang tidak termasuk dalam jaringan rekanan, kemungkinan besar kamu akan menghadapi ekses klaim atau harus melakukan klaim dengan sistem reimburse. Agar terhindar dari ekses klaim, pastikan selalu memilih rumah sakit atau klinik yang termasuk dalam daftar rekanan perusahaan asuransi.

Contoh Kasus Ekses Klaim dalam Asuransi

Ekses klaim bisa dibedakan menjadi beberapa jenis tergantung pada jenis asuransi yang digunakan. Untuk lebih memahaminya, berikut ini contoh kasus ekses klaim dalam asuransi: 

1. Contoh pada asuransi kesehatan

Dalam asuransi kesehatan, ekses klaim terjadi ketika biaya medis yang dikeluarkan lebih besar dari plafon atau limit yang ditetapkan dalam polis. Simak contoh munculnya ekses pada asuransi kesehatan:

• Jika limit rawat inap dalam polis adalah Rp500.000 per hari, tetapi biaya kamar di rumah sakit Rp700.000 per hari, maka pemegang polis harus membayar selisih Rp200.000 per hari sebagai ekses klaim.
• Jika total biaya operasi Rp15 juta, tetapi asuransi hanya menanggung Rp12 juta, maka pemegang polis harus membayar ekses klaim sebesar Rp3 juta.

2. Contoh pada asuransi kendaraan

Dalam asuransi kendaraan, ekses klaim sering disebut sebagai own risk (OR) atau risiko sendiri. Own risk adalah biaya yang harus dibayarkan pemegang polis setiap kali mengajukan klaim perbaikan kendaraan. Misalnya, perbaikan mobil akibat kecelakaan memerlukan biaya Rp5 juta dan polis menetapkan biaya own risk sebesar Rp300.000. Maka pemegang polis harus membayar Rp300.000, sedangkan sisanya ditanggung oleh asuransi.

Cara Menentukan Ekses Klaim

Memahami cara menentukan ekses klaim sangat penting agar kamu bisa mengelola risiko finansial dengan lebih baik dan menghindari biaya tambahan yang tidak terduga. Berikut adalah beberapa langkah untuk menentukan ekses klaim dengan tepat.

1. Evaluasi risiko

Langkah pertama dalam menentukan ekses klaim adalah dengan mengevaluasi risiko yang mungkin terjadi. Setiap orang memiliki tingkat risiko yang berbeda tergantung pada kondisi kesehatan, gaya hidup, atau penggunaan kendaraan. Misalnya, kamu sering bepergian dengan kendaraan pribadi, risiko mengalami kecelakaan atau kerusakan mobil bisa lebih tinggi. Dalam hal ini, memilih asuransi dengan ekses klaim rendah bisa menjadi pilihan yang lebih aman.

2. Memahami detail polis

Setiap polis asuransi memiliki ketentuan yang berbeda mengenai limit pertanggungan, pengecualian, dan ekses klaim. Oleh karena itu, sangat penting untuk membaca dan memahami isi polis sebelum membeli asuransi. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam polis asuransi diantaranya:

• Batas maksimal pertanggungan  
• Jenis perlindungan yang diberikan, apakah mencakup rawat inap, rawat jalan, atau kecelakaan?
• Ketentuan ekses klaim atau deductible. Pahami berapa besar biaya yang harus ditanggung sendiri sebelum asuransi mulai membayar klaim?

Dengan memahami detail polis, kamu bisa menghindari kejutan biaya tambahan saat mengajukan klaim.

3. Memilih polis dengan limit yang sesuai

Salah satu faktor utama dalam menentukan ekses klaim adalah memilih polis yang memiliki limit pertanggungan sesuai dengan kebutuhan. Jika limit terlalu rendah, kamu mungkin harus membayar ekses klaim yang besar saat mengajukan klaim. Contoh ekses dalam asuransi kesehatan yaitu ketika biaya kamar rumah sakit di daerah tempat tinggalmu rata-rata Rp750.000 per hari, tetapi limit asuransi hanya Rp500.000 per hari, Nah, artinya kamu harus menanggung ekses klaim sebesar Rp250.000 per hari.

4. Rutin mengevaluasi perlindungan asuransi

Kebutuhan akan asuransi bisa berubah seiring waktu, baik karena perubahan kondisi kesehatan, bertambahnya aset yang perlu dilindungi, atau perubahan gaya hidup. Oleh karena itu, penting untuk secara rutin mengevaluasi perlindungan asuransi yang dimiliki. Jika diperlukan, kamu bisa mempertimbangkan untuk meningkatkan cakupan perlindungan atau mengganti polis dengan yang lebih sesuai.

5. Bandingkan penawaran asuransi

Tidak semua perusahaan asuransi memiliki kebijakan ekses klaim yang sama. Oleh karena itu, sebelum memilih asuransi, sebaiknya bandingkan beberapa penawaran dari berbagai perusahaan untuk mendapatkan perlindungan terbaik. Adapun hal-hal yang perlu diperhatikan saat membandingkan asuransi yaitu:

• Besaran ekses klaim yang ditetapkan
• Cakupan manfaat dan limit pertanggungan
• Premi yang harus dibayarkan
• Reputasi dan layanan klaim dari perusahaan asuransi

Dengan melakukan perbandingan, kamu bisa mendapatkan asuransi yang memberikan perlindungan maksimal dengan ekses klaim yang paling sesuai dengan kebutuhan. Menentukan ekses klaim dalam asuransi adalah langkah penting agar kamu bisa mendapatkan perlindungan yang optimal tanpa harus membayar biaya tambahan yang besar. Dengan begitu, kamu bisa mengelola ekses klaim dengan lebih baik. Apakah saat ini kamu mencari asuransi terbaik untuk kendaraanmu? Yuk, kunjungi Roojai.co.id. Asuransi mobil terbaik di Roojai memberikan perlindungan komprehensif dengan premi yang terjangkau, sehingga kamu bisa berkendara dengan lebih tenang tanpa khawatir biaya ekses klaim yang tinggi!