Glossary of Insurance Terms

Saat kamu memiliki lebih dari satu polis asuransi kesehatan, misalnya BPJS dan asuransi swasta. Lalu, kamu mungkin pernah bertanya, mana yang harus digunakan dulu saat klaim? Inilah situasi di mana CoB asuransi menjadi sangat penting. Skema ini mengatur siapa yang membayar terlebih dahulu dan bagaimana sisa biaya ditanggung, agar tidak terjadi klaim ganda yang merugikan penyedia asuransi. Artikel ini akan membahas bagaimana Coordination of Benefits (CoB) bekerja, apa saja manfaatnya, dan bagaimana cara mengajukan klaim yang benar jika kamu memiliki perlindungan ganda. Yuk, kita bahas satu per satu agar mudah dimengerti!

Apa Itu CoB dalam Asuransi?

COB asuransi adalah singkatan dari "Coordination of Benefits". Ini adalah sistem yang digunakan ketika seseorang memiliki lebih dari satu asuransi kesehatan untuk klaim medis.  Konsep CoB muncul karena semakin banyak masyarakat yang memanfaatkan BPJS Kesehatan sebagai perlindungan dasar. Dan menambahkan asuransi swasta untuk mendapatkan cakupan manfaat yang lebih luas.  Skema ini dirancang bukan hanya untuk memperjelas pihak yang menanggung biaya terlebih dahulu, tetapi juga untuk memastikan proses administrasi klaim berjalan lancar antar penyedia layanan. Keberadaan CoB sangat relevan ketika terjadi klaim atas layanan kesehatan yang tidak seluruhnya ditanggung oleh satu asuransi. Sehingga memberikan kejelasan bagi rumah sakit dan penyedia layanan kesehatan dalam hal penagihan. Mereka tahu pihak mana yang menjadi penanggung utama, dan bagaimana menangani sisa tagihan yang belum dibayar oleh asuransi pertama. Tanpa sistem koordinasi, proses klaim bisa menjadi tumpang tindih, membingungkan, bahkan berpotensi menimbulkan fraud. Skema ini membuat proses administrasi lebih efisien dan transparan.

Fungsi CoB dalam Perlindungan Ganda

Fungsi utama CoB tidak hanya memudahkan sistem pembayaran, tapi juga memberikan kejelasan bagi semua pihak yang terlibat. Berikut beberapa fungsi CoB asuransi:

1. Menghindari tumpang tindih pembayaran klaim

CoB memastikan bahwa dua perusahaan asuransi tidak membayar tagihan yang sama. Artinya, setelah klaim dibayar oleh asuransi utama, sisa biaya yang tidak ditanggung dapat diajukan ke asuransi kedua tanpa terjadi pembayaran dobel.

2. Memastikan tidak ada kelebihan pembayaran dari dua pihak

Tanpa skema CoB, risiko kelebihan manfaat atau bahkan penyalahgunaan klaim bisa terjadi. Dengan koordinasi manfaat yang tepat, sistem hanya akan membayar sesuai tagihan yang sah dan sesuai batas manfaat.

3. Meningkatkan efisiensi biaya sistem asuransi nasional

Skema CoB tidak hanya menguntungkan peserta, tetapi juga membantu menjaga stabilitas keuangan industri asuransi. Dengan menghindari pemborosan dan kelebihan klaim, perusahaan asuransi dapat mengalokasikan dana secara lebih optimal untuk perlindungan peserta lainnya.

Perbedaan CoB dan Double Claim dalam Asuransi

Meskipun CoB dan double claim sama-sama berkaitan dengan pemanfaatan lebih dari satu polis asuransi, keduanya memiliki perbedaan mendasar dalam mekanismenya. CoB adalah proses formal yang dilakukan dengan kesepakatan antara penyedia asuransi dan sistem yang sah, sedangkan double claim biasanya merujuk pada klaim ganda yang bisa melanggar ketentuan polis. Double claim terjadi saat seseorang mengajukan klaim yang sama ke dua perusahaan asuransi tanpa melalui proses koordinasi. Ini berisiko dianggap sebagai fraud karena menyebabkan dua pembayaran atas biaya yang sama. Sebaliknya, CoB dilakukan secara transparan. Misalnya, kamu menggunakan BPJS sebagai penanggung pertama untuk rawat inap di rumah sakit, lalu sisa biaya yang belum ditanggung diajukan ke asuransi swasta kamu. Proses ini legal dan sudah diatur dalam kebijakan masing-masing perusahaan asuransi. Dengan memahami perbedaan ini, kamu bisa menggunakan hak perlindungan secara maksimal tanpa melanggar aturan atau merugikan pihak asuransi.

Cara Klaim Menggunakan Skema CoB

Jika kamu memiliki BPJS dan juga asuransi swasta, kamu tetap bisa mengoptimalkan keduanya secara legal melalui skema CoB. Prosedurnya harus mengikuti alur klaim yang diakui oleh masing-masing pihak penyedia asuransi. Langkah pertama adalah menggunakan BPJS terlebih dahulu untuk membayar layanan dasar seperti rawat inap atau tindakan medis. Setelah itu, sisa tagihan yang tidak ditanggung BPJS. Misalnya untuk kamar lebih tinggi, obat non-generik, atau layanan tambahan, bisa diajukan ke asuransi swasta kamu sebagai penanggung kedua. Dalam proses ini, penting untuk mengetahui peran "asuransi utama" dan "asuransi tambahan". Biasanya, BPJS menjadi penanggung utama, sementara asuransi swasta menjadi pelengkap. Namun, ini juga bisa bergantung pada ketentuan perusahaan asuransi masing-masing. Kamu juga perlu menyiapkan dokumen pendukung klaim seperti ringkasan medis, rincian tagihan rumah sakit, bukti pembayaran dari BPJS, dan formulir klaim dari asuransi tambahan.

Contoh CoB dalam Program Asuransi Karyawan

Skema CoB sangat umum diterapkan dalam program asuransi karyawan. Dalam konteks ini, perusahaan biasanya memberikan asuransi tambahan kepada karyawan untuk melengkapi perlindungan dari BPJS Kesehatan.  Misalnya, ketika karyawan dirawat di rumah sakit, klaim pertama dilakukan ke BPJS. Setelah itu, sisa biaya yang tidak ditanggung seperti selisih biaya kamar, obat-obatan tertentu, atau tindakan medis khusus bisa dibayarkan melalui asuransi karyawan. Perusahaan biasanya sudah mengatur mekanisme ini melalui HR dan bekerja sama langsung dengan pihak asuransi, sehingga proses klaim menjadi lebih mudah bagi karyawan. Dengan cara ini, karyawan bisa mendapatkan perlindungan maksimal tanpa perlu menanggung biaya medis yang tinggi secara pribadi. Pentingnya asuransi karyawan bukan hanya sekadar benefit tambahan, melainkan investasi jangka panjang bagi perusahaan.

Asuransi Karyawan Terbaik

Memilih asuransi karyawan yang tepat bukan hanya soal manfaat medis yang diberikan, tetapi juga fleksibilitas dan kemudahan dalam skema CoB. Jika kamu sedang mencari asuransi untuk karyawan, penting untuk memilih asuransi yang sudah mendukung koordinasi manfaat dengan BPJS. Dengan begitu, karyawan bisa mendapatkan cakupan ganda tanpa ribet klaim dan tetap sesuai aturan. Roojai menawarkan solusi asuransi karyawan terbaik yang tidak hanya lengkap dari sisi perlindungan medis, tapi juga mendukung integrasi dengan skema CoB. Roojai juga menghadirkan plan asuransi karyawan terbaik dengan minimal 3 peserta, sehingga usaha kecil (Small Medium Enterprise) seperti UMKM sekalipun, bisa mendapatkan perlindungan terbaik dengan mudah dan terjangkau. Lihat polisnya dan konsultasikan sekarang di roojai.co.id!