Manfaat BPJS Kesehatan, Kekurangan, dan Cara Klaimnya

Manfaat BPJS Kesehatan yang paling utama adalah memberi perlindungan atas biaya rawat jalan dan rawat inap ketika mengalami sakit. Selain itu, premi atau iuran program asuransi pemerintah ini tergolong murah. 

Pengertian BPJS Kesehatan adalah badan hukum publik yang dibentuk untuk menyelenggarakan program jaminan kesehatan. Hal ini tertuang dalam Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial. 

Jaminan kesehatan menurut Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional yaitu jaminan yang diselenggarakan secara nasional berdasarkan prinsip asuransi  sosial dan prinsip ekuitas, dengan tujuan menjamin agar seluruh rakyat Indonesia memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan  dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan. 

Kehadiran BPJS Kesehatan memiliki peran sentral dalam mewujudkan sistem jaminan sosial nasional bidang kesehatan. Itu sebabnya, BPJS Kesehatan menjadi produk asuransi yang diwajibkan pemerintah. Baik individu maupun karyawan perusahaan, harus memiliki jaminan sosial tersebut.

Manfaat BPJS Kesehatan 

Dalam Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional, setidaknya terdapat 12 manfaat BPJS Kesehatan yang bisa diklaim setiap pesertanya. Berikut penjelasannya. 

1. Menanggung hampir semua jenis penyakit 

Setidaknya terdapat 155 jenis penyakit yang ditanggung BPJS Kesehatan dari sakit ringan hingga berat atau kritis seperti penyakit jantung, asma, stroke, kanker, diabetes melitus, katarak, tifus, dan demam berdarah. 

Kehamilan juga mendapatkan pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan (faskes) dari BPJS Kesehatan, termasuk untuk pemeriksaan rutin, melahirkan normal, hingga melahirkan secara caesar berdasarkan rekomendasi dokter kandungan. 

2. Premi atau terjangkau 

Jika menjadi peserta BPJS Kesehatan, iuran per bulan cukup terjangkau yaitu: 

• Kelas 1: Rp150 ribu per orang per bulan. 
• Kelas 2: Rp100 ribu per orang per bulan. 
• Kelas 3: Rp42 ribu per orang dan mendapatkan subsidi Rp7.000 per orang menjadi Rp35 ribu per orang per bulan 

3. Sistem pembayaran iuran mudah 

Pembayaran BPJS Kesehatan cukup mudah bisa dilakukan di kantor cabang BPJS Kesehatan, transfer dari berbagai mbanking atau ATM yang bekerja sama seperti BRI, BNI, BCA, BTN, dan Mandiri, serta dari Alfamart dan Indomaret. 

4. Tanpa medical check up 

Menjadi peserta BPJS Kesehatan cukup mudah, kita tidak perlu melakukan medical check up seperti asuransi swasta. Berapapun usia calon peserta, dapat dipastikan bisa langsung menjadi peserta jika telah melengkapi dokumen dan membayar iuran. 

5. Jaminan seumur hidup 

Tidak seperti asuransi swasta yang membatasi masa pertanggungan atau jaminan asuransi, BPJS Kesehatan memberikan jaminan atas biaya perawatan kesehatan seumur hidup. Artinya, proteksi akan tetap diberikan tanpa batas waktu kecuali peserta meninggal dunia. 

6. Tanpa ketentuan pre-existing condition 

Pendaftaran BPJS Kesehatan tidak menerapkan pre-existing condition untuk menjamin penyakit yang diderita peserta. Artinya, tidak ada masa tunggu atau pengecualian untuk melakukan klaim atas suatu penyakit, termasuk sakit kritis. 

7. Manfaat pelayanan di fasilitas kesehatan 

Peserta BPJS Kesehatan berhak mendapatkan Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama (PKTP) yaitu pelayanan kesehatan perorangan yang bersifat non-spesialistik termasuk: dokter umum, dokter gigi, klinik pertama atau Puskesmas, serta ruma sakit kelas D pratama atau yang setara. 

8. Manfaat rawat jalan 

Manfaat BPJS Kesehatan untuk rawat jalan disebut Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP). Perawatan ini meliputi imunisasi, program Keluarga Berencana (KB), serta peningkatan kesehatan bagi peserta dengan penyakit kronis. 

9. Manfaat BPJS Kesehatan rawat inap 

Manfaat rawat inap pada BPJS Kesehatan disebut Rawat Inap Tingkat Pertama (RITP) yang serupa seperti rawat jalan di fasilitas kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan dan fasilitas kesehatan milik pemerintah.

10. Manfaat BPJS Kesehatan rujukan 

Setiap peserta BPJS Kesehatan berhak atas manfaat Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (FKRTL) atau pelayanan kesehatan perorangan yang sifatnya spesialistik atau subspesialistik. 

Perawatan ini mencakup rawat jalan tingkat lanjutan, rawat inap tingkat lanjutan, dan rawat inap di ruang perawatan khusus. Pelayanan kesehatan tingkat lanjutan ini diberikan klinik utama atau yang setara, rumah sakit umum, baik milik pemerintah maupun swasta, rumah sakit khusus, dan faskes penunjang, seperti apotek, optik, dan laboratorium. 

11. Manfaat rawat jalan tingkat lanjutan 

Setiap peserta BPJS Kesehatan juga berhak atas manfaat Rawat Jalan Tingkat Lanjutan (RJTL) yang meliputi pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis dasar di Unit Gawat Darurat (UGD), pemeriksaan hingga konsultasi di spesialis, serta tindakan bedah, dan lain-lain. 

12. Manfaat BPJS Kesehatan untuk rawat jalan lanjutan 

Setiap peserta BPJS Kesehatan juga berhak atas Rawat Inap Tingkat Lanjutan (RITL) yang meliputi perawatan inap non-intensif dan intensif di ICU, ICCU, NICU, dan PICU.

Kekurangan BPJS Kesehatan 

Walaupun banyak manfaatnya, namun dalam beberapa aspek ternyata BPJS Kesehatan juga memiliki kekurangan. Itu sebabnya, kamu yang telah memiliki BPJS Kesehatan bisa melengkapi kebutuhan dengan asuransi kesehatan. 

Apa saja kekurangan BPJS Kesehatan? Berikut penjelasannya: 

1. Rujukan medis berjenjang 

Untuk mendapatkan pelayanan di rumah sakit, peserta BPJS Kesehatan tidak bisa langsung mendatangi rumah sakit yang dituju. Peserta harus membawa surat rujukan dari Puskesmas, kemudian rujukan dari rumah sakit tingkat kelurahan/kecamatan, baru bisa mendapatkan pelayanan di RSUD atau rumah sakit tingkat A. 

2. Manfaat BPJS Kesehatan hanya berlaku di Indonesia 

Meskipun pelayanan dan manfaatnya luas, BPJS Kesehatan hanya bisa digunakan di Indonesia. Artinya, jika peserta mengalami sakit atau kecelakaan di luar negeri, maka jaminan dan manfaat BPJS Kesehatan tidak bisa digunakan di negara tersebut. 

3. Antrean panjang 

Selain rujukan berjenjang, antrean untuk mendapatkan perawatan kesehatan cukup panjang ketika peserta BPJS Kesehatan melakukan klaim. Baik di tingkat Puskesmas maupun rumah sakit, akan ada antrean tersebut dan biasanya peserta harus datang lebih pagi agar bisa mendapatkan urutan awal. 

4. Pengecualian manfaat BPJS Kesehatan 

Walaupun cukup banyak manfaat BPJS Kesehatan, terutama pada penyakit yang ditanggung, ternyata ada sejumlah pengecualian dalam manfaat BPJS Kesehatan. Hal ini tertuang dalam Perpres No.82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan, akibat defisit yang dialami lembaga tersebut. 

Berikut ini sejumlah manfaat yang tidak dijamin BPJS Kesehatan: 

• Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetika termasuk meratakan gigi. 
• Pelayanan kesehatan untuk mengatasi ketidakmampuan menghasilkan keturunan atau masalah kemandulan. 
• Pelayanan kesehatan akibat ketergantungan obat dan alkohol. 
• Pelayanan gangguan kesehatan akibat aksi yang membahayakan diri. 
• Pengobatan alternatif. 
• Pengobatan atau tindakan medis yang dikategorikan eksperimen. 
• Alat dan obat kontrasepsi.

Cara Klaim BPJS Kesehatan 

Cara klaim untuk mendapatkan manfaat BPJS Kesehatan sebetulnya hampir mirip dengan klaim asuransi swasta. Hanya, ada proses berjenjang jika peserta harus melakukan rawat inap. Berikut penjelasannya. 

1. Klaim manfaat BPJS Kesehatan di tingkat pertama 

Untuk klaim di fasilitas kesehatan tingkat pertama, peserta harus melampirkan sejumlah dokumen yaitu: 

• Formulir pengajuan klaim (FPK) rangkap tiga. 
• Softcopy data pelayanan bagi Fasilitas Kesehatan yang telah menggunakan aplikasi P-Care/aplikasi BPJS Kesehatan lain (untuk PMI/UTD) atau rekapitulasi pelayanan secara manual untuk Fasilitas Kesehatan yang belum menggunakan aplikasi P-Care. 
• Kuitansi asli bermaterai cukup. 
• Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau anggota keluarga. 
• Kelengkapan lain yang dipersyaratkan oleh masing-masing tagihan klaim. 

2. Klaim manfaat BPJS Kesehatan di faskes tingkat lanjutan 

• Formulir pengajuan klaim (FPK) rangkap tiga. 
• Softcopy luaran aplikasi. 
• Kuitansi asli bermaterai cukup. 
• Bukti pelayanan yang sudah ditandatangani oleh peserta atau anggota keluarga. 
• Kelengkapan lain yang dipersyaratkan oleh masing-masing tagihan klaim. 
• Selain persyaratan umum diatas, kalian juga harus memperhatikan batasan waktu klaim BPJS Kesehatan.