Inilah 7 Penyebab Klaim Asuransi Ditolak dan Solusinya

Mengetahui penyebab klaim asuransi ditolak dapat membantu kamu untuk lebih mempersiapkan diri dan memastikan klaim kamu disetujui. Asuransi sendiri sering kali menjadi penyelamat ketika menghadapi situasi tak terduga yang memerlukan biaya signifikan.

Dalam artikel ini, Roojai akan mengulas apa saja penyebab klaim asuransi ditolak serta apa yang harus kamu lakukan jika mengalaminya. Dengan memahami faktor yang menyebabkan penolakan, kamu dapat meningkatkan peluang klaim asuransi sehingga mendapatkan manfaat yang sesuai dengan kebutuhan. 

Penyebab Klaim Asuransi Ditolak

Berikut beberapa hal yang menyebabkan klaim asuransi ditolak. 

1. Polis asuransi sudah tidak aktif

Salah satu alasan paling umum klaim asuransi ditolak adalah karena polis dalam kondisi tidak aktif (lapse). Ini biasanya terjadi jika premi belum dibayar tepat waktu atau masa berlaku polis sudah habis. Polis asuransi, baik kesehatan maupun kendaraan, umumnya bersifat tahunan dan harus diperpanjang setiap 12 bulan.

Dalam kasus asuransi mobil, klaim sering ditolak karena pemilik kendaraan lupa memperpanjang polis atau menunggak premi, sehingga status polis menjadi lapse. Untuk menghindarinya, pastikan kamu rutin mengecek masa berlaku dan membayar premi tepat waktu agar perlindungan tetap aktif saat dibutuhkan.

2. Risiko yang diklaim tidak ditanggung dalam polis

Penyebab klaim asuransi ditolak lainnya adalah jenis kejadian atau kasus risiko tidak termasuk dalam daftar yang ditanggung oleh polis. Contohnya, kamu memiliki asuransi kesehatan yang menanggung rawat inap saja. Ketika kamu mengajukan klaim untuk layanan rawat jalan, klaim asuransi kesehatan tersebut kemungkinan besar akan ditolak karena polis asuransimu tidak menanggung biaya rawat jalan.

Hal ini juga berlaku untuk asuransi mobil. Misalnya, kamu hanya memiliki asuransi TLO (Total Loss Only), tetapi mengajukan klaim untuk kerusakan ringan akibat benturan. Karena jenis perlindungan TLO hanya menanggung kehilangan total atau kerusakan parah di atas 75% nilai kendaraan, klaim semacam itu akan ditolak. 

3. Jenis risiko masih dalam masa tunggu

Salah satu alasan klaim asuransi ditolak yang paling umum adalah karena pengajuan dilakukan saat masih dalam masa tunggu. Masa tunggu asuransi adalah periode sejak polis aktif di mana klaim untuk penyakit tertentu belum bisa diajukan, biasanya 30 hari untuk penyakit umum dan hingga 12 bulan untuk kondisi khusus seperti penyakit kritis, operasi besar, atau kehamilan.

Masa tunggu diberlakukan untuk mencegah klaim atas kondisi yang sudah ada sebelum mendaftar asuransi. Meski begitu, manfaat seperti perawatan akibat kecelakaan atau kondisi gawat darurat umumnya tetap dapat diklaim sejak hari pertama. Selalu baca detail ketentuan masa tunggu di polis atau konsultasikan langsung dengan pihak asuransi.

4. Kelengkapan dokumen klaim belum terpenuhi

Petugas klaim bekerja dengan tingkat ketelitian tinggi dan hanya akan memproses klaim yang didukung oleh dokumen lengkap dan valid. Jika ada dokumen yang kurang, tidak sah, atau tidak sesuai ketentuan polis, klaim bisa langsung ditolak.

Untuk asuransi kesehatan, dokumen yang biasanya wajib dilampirkan meliputi:

• Kartu identitas (KTP)
• Kartu peserta asuransi
• Formulir klaim yang sudah diisi lengkap
• Resume medis dari dokter
• Salinan kuitansi dan rincian biaya pengobatan
• Hasil pemeriksaan penunjang (laboratorium, radiologi, dsb) jika ada
• Surat rujukan (jika diperlukan oleh polis)

Pastikan juga kamu berobat di rumah sakit rekanan asuransi jika ingin memanfaatkan layanan cashless. Jika tidak, kamu perlu membayar terlebih dahulu lalu mengajukan klaim reimbursement.

Untuk klaim asuransi mobil, dokumen klaim biasanya mencakup:

• KTP pemilik kendaraan
• SIM dan STNK kendaraan
• Polis asuransi
• Formulir klaim
• Foto kerusakan kendaraan
• Surat keterangan dari kepolisian (untuk kecelakaan atau kehilangan)
• Bukti pembayaran premi terakhir

Jika dokumen tidak lengkap atau tidak diserahkan sesuai tenggat waktu, proses klaim akan tertunda atau ditolak. Maka dari itu, pastikan kamu memahami syarat klaim dari polis untuk menghindari kegagalan klaim asuransi.

5. Melewati batas waktu pengajuan klaim (late submission)

Setiap polis asuransi menetapkan batas waktu maksimal untuk mengajukan klaim sejak tanggal kejadian atau tanggal perawatan. Jika klaim diajukan setelah melewati tenggat waktu ini, perusahaan asuransi berhak menolaknya meskipun semua dokumen lengkap.

Untuk asuransi kesehatan, batas waktu pengajuan klaim biasanya 30 hari kalender sejak tanggal rawat inap, operasi, atau tindakan medis lainnya. Sementara untuk asuransi mobil, batas pelaporan klaim umumnya jauh lebih singkat, yaitu 3×24 jam hingga maksimal 5 hari kerja sejak kecelakaan atau kehilangan kendaraan terjadi. 

6. Klaim untuk risiko yang dikecualikan secara eksplisit (exclusion clause)

Setiap polis asuransi mencantumkan daftar risiko atau kondisi yang secara eksplisit tidak ditanggung, dikenal sebagai exclusion clause. Jika kamu mengajukan klaim untuk kejadian yang masuk dalam daftar pengecualian ini, klaim akan otomatis ditolak, meskipun dokumen lengkap.

Dalam asuransi kesehatan, contoh pengecualian umum mencakup: kehamilan dan persalinan (kecuali tertulis lain), penyakit bawaan (pre-existing condition), HIV/AIDS, gangguan mental tertentu, tindakan bunuh diri, atau perawatan di luar negeri tanpa persetujuan sebelumnya.

Sementara dalam asuransi mobil, klaim dapat ditolak jika kecelakaan terjadi saat pengemudi tidak memiliki SIM, berada di bawah pengaruh alkohol/narkoba, kendaraan digunakan untuk balapan atau kejahatan, atau kerusakan akibat perang, huru-hara, dan bencana alam yang tidak dicakup polis.

Baca juga: Risiko yang Tidak Ditanggung Asuransi Mobil

7. Melanggar prinsip niat baik (utmost good faith)

Prinsip niat baik merupakan dasar penting dalam asuransi. Artinya, jangan ada niat untuk mengelabui satu pihak oleh pihak lainnya dengan memberikan informasi yang tidak benar atau palsu. 

Petugas klaim akan melakukan pengecekan kebenaran dan keabsahan dokumen pada klaim yang diajukan oleh nasabah. Jika ada yang menimbulkan kecurigaan, petugas klaim akan melakukan penyelidikan hingga tervalidasi apakah klaim tersebut benar dan sesuai atau tidak.

Apa yang Harus Dilakukan Jika Klaim Asuransi Ditolak

Ketika pengajuan asuransi ditolak, itu bisa menjadi pengalaman yang mengecewakan, namun ada beberapa langkah yang dapat kamu ambil untuk mengatasi situasi ini.

1. Pahami alasan penolakan

Langkah pertama yang harus dilakukan adalah memahami alasan atau penyebab klaim asuransi ditolak secara spesifik. Periksa surat penolakan dari perusahaan asuransi dan jika perlu, hubungi perwakilan asuransi untuk mendapatkan penjelasan lebih rinci.

2. Periksa kembali dokumen yang diajukan

Pastikan semua dokumen yang diperlukan sudah lengkap dan sesuai dengan persyaratan yang ditetapkan oleh perusahaan asuransi. Ketidaklengkapan atau kesalahan dalam dokumen sering menjadi alasan penolakan klaim. Jika ada dokumen yang kurang atau tidak sesuai, segera lengkapi dan perbaiki.

3. Ajukan banding atau peninjauan ulang

Jika kamu merasa klaim kamu ditolak tanpa alasan yang kuat, kamu berhak untuk mengajukan banding atau meminta peninjauan ulang. Siapkan semua bukti dan argumen yang mendukung klaim kamu, dan ajukan permohonan banding sesuai prosedur yang berlaku di perusahaan asuransi.

4. Konsultasi dengan agen atau ahli asuransi

Jangan ragu untuk berkonsultasi dengan agen asuransi atau ahli asuransi yang dapat memberikan panduan dan saran tentang cara mengajukan klaim yang lebih efektif. Mereka dapat membantu kamu memahami persyaratan dan proses klaim dengan lebih baik.

5. Pertimbangkan opsi penyelesaian lain

Jika klaim tetap ditolak setelah melalui proses banding, kamu bisa mempertimbangkan opsi penyelesaian lain seperti mediasi atau arbitrase. Beberapa perusahaan asuransi memiliki mekanisme penyelesaian sengketa yang dapat membantu menyelesaikan masalah klaim kamu secara damai.

Prosedur Klaim Asuransi Secara Umum

Memahami proses klaim asuransi dapat membantu mengurangi risiko penolakan dan memastikan kamu menerima manfaat perlindungan sesuai polis. Berikut langkah umum dalam mengajukan klaim:

1. Laporkan kejadian ke perusahaan asuransi

Klaim hanya bisa diajukan jika terjadi risiko yang menimbulkan kerugian finansial. Setelah premi dibayar, kamu berhak mengajukan klaim sesuai ketentuan polis. Segera laporkan kejadian kepada pihak asuransi, jangan ditunda. 

Keterlambatan pelaporan adalah salah satu alasan klaim ditolak. Kini, proses pelaporan bisa dilakukan secara online kapan saja. Siapkan dokumen pendukung yang diperlukan. Untuk klaim reimbursement (seperti tagihan rumah sakit), pastikan kamu menyertakan struk asli yang divalidasi resmi oleh rumah sakit.

2. Verifikasi klaim oleh perusahaan asuransi

Setelah laporan dan dokumen diterima, tim klaim akan memverifikasi apakah kejadian yang dilaporkan benar-benar terjadi, apakah sesuai dengan jenis perlindungan dalam polis, dan apakah dokumen yang diajukan valid dan lengkap.

Jika ditemukan ketidaksesuaian atau indikasi yang mencurigakan, petugas klaim dapat melakukan investigasi lanjutan. Nasabah juga wajib melengkapi dokumen tambahan jika diminta, agar proses klaim dapat dilanjutkan tanpa hambatan.

3. Penentuan klaim diterima atau ditolak

Kemudian, perusahaan asuransi akan memutuskan menerima atau menolak klaim asuransi yang diajukan oleh nasabah. Semua keputusan tersebut berdasarkan proses pengecekan dan validasi yang telah dilakukan sebelumnya. 

4. Pembayaran kerugian kepada pemegang polis jika klaim diterima

Berdasarkan keputusan klaim diterima, perusahaan asuransi akan mengganti kerugian finansial yang dialami oleh Pemegang Polis dan Tertanggung. Pembayaran dilakukan dalam rentang waktu yang telah ditentukan dan langsung ke rekening Pemegang Polis. Tentunya jumlah yang dibayarkan sesuai dengan ketentuan di dalam polis.

Cara Klaim Asuransi Secara Online di Roojai

Roojai memudahkan nasabah dalam mengajukan klaim asuransi secara online tanpa harus datang langsung ke kantor. Semua proses dapat dilakukan dari rumah melalui email, telepon, atau video call, baik untuk klaim asuransi mobil maupun asuransi kesehatan.

Cara klaim asuransi mobil

• Laporkan kejadian ke Roojai melalui telepon di 021 5089 0821 atau email ke mvclaims@roojai.co.id maksimal 5 hari setelah kejadian.
• Siapkan dokumen pendukung: formulir klaim, KTP, SIM, STNK, polis, dan foto kerusakan kendaraan.
• Roojai akan melakukan survei kendaraan secara online melalui video call.
• Jika klaim disetujui, Roojai akan konfirmasi lewat email, dan kamu dapat membawa mobil ke bengkel rekanan mereka untuk perbaikan.
• Selama proses perbaikan, kamu bisa memantau progres perbaikan via email hingga mobil selesai diperbaiki.

Cara klaim asuransi kesehatan

• Jika rawat inap di rumah sakit rekanan, gunakan kartu Roojai untuk layanan cashless sesuai ketentuan polis.
• Untuk klaim reimbursement, isi formulir klaim dan siapkan dokumen seperti struk asli, resume medis, kartu peserta, dan dokumen pendukung lain bila diminta.
• Kirim seluruh dokumen klaim ke email klaim Roojai (sesuai alamat yang tertera di polis).
• Jika membutuhkan bantuan, hubungi Layanan Nasabah Roojai untuk asuransi kesehatan di 021 5089 0822.
• Tunggu proses verifikasi dari tim klaim hingga klaim disetujui dan dana penggantian ditransfer ke rekeningmu.

Dapatkan Asuransi Kesehatan Terbaik di Roojai

Klaim asuransi yang ditolak bisa bikin defensif dan stress, apalagi saat kamu butuh dana medis segera. Banyak kasus terjadi hanya karena kelalaian kecil seperti dokumen tidak lengkap atau prosedur yang salah.

Untuk mencegah itu, pilih asuransi kesehatan Roojai yang memudahkan proses pembelian dan klaim secara online. Dengan sistem digital yang transparan dan cepat, kamu bisa mengurus klaim dari HP tanpa ribet. 

Yuk, gunakan perlindungan asuransi kesehatan terbaik dari Roojai sekarang!

Pertanyaan Seputar Penyebab Klaim Asuransi Ditolak

Bagaimana cara banding jika klaim asuransi ditolak?

Ajukan keberatan resmi ke perusahaan asuransi dengan menyertakan dokumen pendukung tambahan dan penjelasan tertulis. Jika belum berhasil, kamu bisa meminta peninjauan ulang atau mengadu ke OJK melalui Layanan Konsumen 157.

Berapa lama batas waktu pengajuan klaim asuransi?

Umumnya 30 hari untuk asuransi kesehatan dan maksimal 5 hari kerja untuk asuransi mobil sejak kejadian atau tanggal perawatan.

Bagaimana cara cek apakah polis asuransi masih aktif?

Cek status pembayaran premi di akun Roojai atau hubungi layanan pelanggan untuk memastikan polis masih dalam masa aktif perlindungan.

Ditulis oleh

Heru Panatas

Motor Vehicle Claim Manager

Heru merupakan lulusan Universitas Diponegoro. Beliau memiliki pengalaman dalam manajemen layanan pelanggan selama 10 tahun. Heru juga sudah bekerja dibidang asuransi selama 19 tahun dan memiliki beberapa sertifikasi terkait asuransi seperti, Ahli Asuransi Kerugian - Indonesia (AAI-K) dari Asosiasi Ahli Manajemen Asuransi Indonesia (AAMAI), Indonesian Certified Claim Administrator (ICCA), Certified Indonesian Insurance and Reinsurance Brokers (CIIB), ANZIIF (Senior Associate) CIP, and Certification of Competence Insurance Broker. Sebagai Motor Vehicle Claim Manager, saat ini Heru senang berbagi informasi dan tips seputar asuransi mobil.

Dapatkan Penawaran Asuransi Online yang

Asuransi Online yang Mudah, Terjangkau, dan Dapat Diandalkan

|

Lihat premi dalam 30 detik.
Gak perlu kasih info kontak!