Repricing Asuransi Kesehatan dan Alasan Premi Berubah

Biaya pelayanan kesehatan dan tingkat risiko tidak selalu berada pada kondisi yang sama dari tahun ke tahun. Perubahan tersebut dapat membuat premi asuransi kesehatan yang sebelumnya dihitung berdasarkan kondisi tertentu perlu dievaluasi kembali. Melalui repricing asuransi, besaran premi dapat ditinjau agar tetap sesuai dengan perkembangan risiko dan biaya pertanggungan. 

Namun, penyesuaian premi bukan berarti perusahaan asuransi dapat menaikkannya begitu saja. Ada faktor yang menjadi dasar repricing serta ketentuan yang mengatur pelaksanaannya. Dalam artikel ini, Roojai akan membahas alasan premi asuransi kesehatan perlu disesuaikan, faktor yang memengaruhinya, proses repricing, hingga aturan  terbaru dari Otoritas Jasa Keuangan (OJK). 

Apa Itu Repricing Asuransi Kesehatan? 

Repricing asuransi kesehatan adalah proses peninjauan dan penetapan kembali premi dengan mempertimbangkan perkembangan faktor yang memengaruhi risiko serta biaya pertanggungan. Berdasarkan POJK Nomor 36 Tahun 2025 tentang Penguatan Ekosistem Asuransi Kesehatan, perusahaan asuransi dapat meninjau dan menetapkan premi atau kontribusi ulang berdasarkan faktor seperti riwayat klaim, peningkatan risiko, dan tingkat inflasi di bidang kesehatan. 

Premi asuransi kesehatan pada dasarnya ditetapkan berdasarkan perhitungan risiko dan berbagai asumsi pada suatu periode. Namun, kondisi yang mendasari perhitungan tersebut dapat berubah. Biaya pelayanan kesehatan dapat meningkat, pengalaman klaim dapat berkembang, dan tingkat risiko tertanggung juga dapat berubah. Karena itu, premi yang sebelumnya sesuai belum tentu terus mencerminkan kondisi biaya dan risiko pada periode berikutnya. 

Perlu dipahami pula bahwa repricing tidak sekadar berarti kenaikan premi. Repricing merujuk pada proses peninjauan dan penetapan kembali premi berdasarkan faktor yang relevan serta ketentuan yang berlaku. Penyesuaian tersebut diperlukan untuk menjaga keseimbangan antara premi yang dibayarkan, risiko yang ditanggung perusahaan asuransi, dan biaya perlindungan sehingga manfaat asuransi kesehatan dapat diberikan secara berkelanjutan. 

Mengapa Premi Asuransi Kesehatan Perlu Disesuaikan? 

Premi asuransi kesehatan dihitung dengan mempertimbangkan risiko serta perkiraan biaya yang harus ditanggung perusahaan asuransi. Dalam perhitungannya, premi asuransi perlu mencerminkan risiko dan biaya pertanggungan yang relevan. Masalahnya, kondisi tersebut tidak selalu sama dari tahun ke tahun. Tarif pelayanan kesehatan dapat meningkat, pola klaim dapat berubah, dan risiko kesehatan tertanggung juga dapat berkembang. Kondisi inilah yang dapat membuat premi yang ditetapkan sebelumnya perlu dievaluasi kembali. 

Repricing asuransi membantu menyesuaikan perhitungan premi dengan kondisi yang lebih terkini. Tujuannya bukan semata-mata menaikkan biaya yang dibayarkan nasabah, melainkan menjaga agar premi tetap seimbang dengan risiko dan biaya pertanggungan. Berikut beberapa faktor yang dapat menjadi pertimbangan dalam peninjauan premi asuransi kesehatan. 

1. Inflasi medis dan kenaikan biaya kesehatan 

Inflasi medis menggambarkan perkembangan biaya pelayanan kesehatan dan tidak sama dengan inflasi umum yang mengukur perubahan harga berbagai barang dan jasa secara luas. Biaya rawat inap, pemeriksaan, obat-obatan, tindakan medis, serta layanan kesehatan lainnya dapat berkembang dengan tingkat yang berbeda dari inflasi umum. 

Besarnya tekanan biaya ini terlihat dalam Global Medical Trend Rates Report 2026 dari Aon. Medical trend Indonesia diproyeksikan mencapai 16,9% pada 2026, naik dari 16,2% pada 2025. Sebagai perbandingan, proyeksi inflasi umum Indonesia yang digunakan dalam laporan tersebut berada di angka 2,5% untuk 2026. Data ini tidak berarti seluruh tarif rumah sakit akan naik 16,9%, tetapi menunjukkan besarnya tren peningkatan biaya dalam medical plan yang perlu dihadapi perusahaan dan penyedia manfaat kesehatan. 

Ketika biaya pelayanan kesehatan meningkat sementara perhitungan premi masih didasarkan pada kondisi sebelumnya, nilai premi tersebut dapat menjadi kurang sesuai dengan biaya pertanggungan terkini. Selain inflasi medis, terdapat berbagai faktor yang dapat memengaruhi biaya asuransi kesehatan, seperti usia, manfaat perlindungan, dan profil risiko tertanggung. Inflasi di bidang kesehatan sendiri menjadi salah satu faktor yang secara eksplisit disebut dalam POJK Nomor 36 Tahun 2025 sebagai dasar yang dapat digunakan dalam peninjauan dan penetapan premi atau kontribusi ulang. 

2. Riwayat dan perkembangan klaim 

Riwayat klaim juga dapat menjadi pertimbangan dalam peninjauan premi. Ketika nilai maupun pola klaim berkembang, perusahaan asuransi perlu mengevaluasi kembali kesesuaian antara risiko yang ditanggung dengan premi yang diterima. Data Asosiasi Asuransi Jiwa Indonesia (AAJI), misalnya, menunjukkan pembayaran klaim kesehatan industri asuransi jiwa sepanjang 2025 mencapai Rp26,74 triliun, meningkat 9,1% dibandingkan tahun sebelumnya. 

Namun, kenaikan klaim industri tidak berarti premi setiap nasabah otomatis naik dengan persentase yang sama. Data tersebut menggambarkan kondisi industri secara agregat, bukan perhitungan repricing untuk polis tertentu. Begitu pula jika kamu tidak pernah mengajukan klaim, hal tersebut tidak dengan sendirinya menjamin premi tidak akan mengalami penyesuaian. Penetapan premi dapat mempertimbangkan sejumlah faktor sesuai karakteristik produk, profil risiko, dan ketentuan yang berlaku. 

3. Usia dan perubahan profil risiko 

Risiko kesehatan seseorang dapat berubah seiring bertambahnya usia. Secara umum, kebutuhan terhadap pemeriksaan maupun perawatan kesehatan dapat berkembang pada kelompok usia yang berbeda sehingga usia dapat menjadi salah satu faktor dalam penilaian risiko. Penjelasan POJK Nomor 36 Tahun 2025 juga mencantumkan penambahan usia pemegang polis, tertanggung, atau peserta sebagai salah satu kondisi yang berkaitan dengan peningkatan risiko. 

Meski demikian, bertambahnya usia tidak berarti setiap kenaikan premi otomatis merupakan repricing dengan mekanisme yang sama. Cara perusahaan menentukan premi bergantung pada desain produk dan ketentuan polis. Karena itu, nasabah perlu memeriksa dasar perubahan premi yang tercantum dalam pemberitahuan maupun dokumen polisnya. 

4. Perkembangan teknologi dan layanan medis 

Kemajuan teknologi memungkinkan munculnya metode diagnosis, obat, terapi, serta tindakan medis yang sebelumnya belum tersedia. Perkembangan tersebut dapat memberikan pilihan penanganan yang lebih luas bagi pasien, tetapi beberapa teknologi dan terapi baru juga dapat memiliki biaya yang relatif tinggi. 

Karena biaya pelayanan medis merupakan bagian dari klaim yang dapat ditanggung asuransi sesuai manfaat polis, perkembangan biaya pengobatan turut memengaruhi pengelolaan produk asuransi kesehatan. Meski demikian, teknologi medis sebaiknya tidak dipandang sebagai satu-satunya penyebab repricing. Peninjauan premi tetap mempertimbangkan berbagai faktor risiko dan biaya sesuai produk serta ketentuan yang berlaku. 

Bagaimana Repricing Asuransi Kesehatan Dilakukan? 

Repricing asuransi kesehatan tidak dilakukan hanya dengan menetapkan nominal premi baru. Perusahaan asuransi terlebih dahulu perlu meninjau faktor-faktor yang relevan dengan risiko dan biaya pertanggungan. Berdasarkan POJK Nomor 36 Tahun 2025, faktor tersebut dapat mencakup riwayat klaim, peningkatan risiko, dan tingkat inflasi di bidang kesehatan. 

Hasil peninjauan tersebut kemudian menjadi dasar untuk menentukan apakah premi perlu ditetapkan kembali. Prosesnya tetap harus mengikuti ketentuan polis serta regulasi yang berlaku. Secara sederhana, proses repricing dapat dipahami melalui tahapan berikut. 

1. Evaluasi pengalaman klaim dan risiko 

Perusahaan asuransi dapat mengevaluasi riwayat klaim serta perkembangan risiko yang berkaitan dengan perlindungan kesehatan. Evaluasi diperlukan karena asumsi mengenai risiko ketika premi sebelumnya ditetapkan dapat berubah seiring berjalannya masa pertanggungan. 

Peningkatan risiko juga dapat berkaitan dengan pertambahan usia tertanggung. Selain itu, inflasi di bidang kesehatan dapat menjadi pertimbangan karena perubahan biaya pelayanan medis berpengaruh terhadap biaya pertanggungan yang perlu dikelola perusahaan asuransi. 

2. Penentuan premi baru 

Setelah melakukan peninjauan, perusahaan asuransi dapat menetapkan kembali premi berdasarkan hasil evaluasi dan ketentuan yang berlaku. Besarnya penyesuaian tidak dapat digeneralisasi karena kondisi setiap produk, manfaat, dan risiko yang ditanggung dapat berbeda. 

Karena itu, tidak ada angka kenaikan premi tertentu yang dapat digunakan sebagai patokan untuk seluruh produk asuransi kesehatan. Tingginya medical trend juga tidak berarti premi otomatis harus naik dengan persentase yang sama. Data tersebut merupakan salah satu gambaran perkembangan biaya kesehatan, sedangkan penetapan premi tetap dilakukan berdasarkan faktor yang relevan dengan produk dan pertanggungan. 

3. Pemberitahuan kepada pemegang polis 

Jika perusahaan melakukan penetapan premi atau kontribusi ulang, perubahan tersebut perlu diberitahukan kepada pemegang polis, tertanggung, atau peserta. Pemberitahuan memberikan kesempatan bagi nasabah untuk mengetahui dasar penyesuaian serta memahami perubahan biaya yang perlu dibayarkan untuk melanjutkan perlindungan. 

POJK Nomor 36 Tahun 2025 mengatur lebih lanjut mengenai waktu pemberitahuan, informasi yang harus disampaikan, serta alternatif yang perlu tersedia bagi pemegang polis ketika terjadi repricing. Ketentuan tersebut menjadi salah satu bentuk perlindungan agar penyesuaian premi dilakukan secara transparan dan tidak semata-mata berupa pemberitahuan mengenai nominal premi baru. 

Aturan Repricing Asuransi Kesehatan 

Repricing asuransi kesehatan tidak dapat dilakukan tanpa batas. Berdasarkan POJK Nomor 36 Tahun 2025 tentang Penguatan Ekosistem Asuransi Kesehatan, peninjauan dan penetapan ulang premi atau kontribusi harus dilakukan sesuai dengan sejumlah ketentuan yang berlaku. Ketentuan ini penting untuk memastikan proses repricing dilakukan secara transparan dan tetap memperhatikan kepentingan pemegang polis, tertanggung, atau peserta. 

Salah satu ketentuannya adalah peninjauan dan penetapan ulang premi berdasarkan riwayat klaim, peningkatan risiko, dan tingkat inflasi di bidang kesehatan tidak boleh dilakukan lebih dari satu kali dalam satu tahun pertanggungan. Ketentuan tersebut merupakan batas frekuensi, bukan berarti perusahaan wajib melakukan repricing atau menaikkan premi setiap tahun. 

Jika repricing dilakukan, perusahaan juga wajib menyampaikan pemberitahuan tertulis paling lambat 30 hari kalender sebelum penetapan premi atau kontribusi ulang berlaku. Pemberitahuan tersebut setidaknya harus menjelaskan faktor yang mendorong penetapan ulang beserta data pendukung, perbandingan antara tarif premi atau kontribusi baru dengan tarif yang sedang berlaku, serta alternatif yang disediakan bagi pemegang polis, tertanggung, atau peserta. 

Alternatif tersebut memberikan pilihan kepada nasabah yang mungkin perlu menyesuaikan perlindungan setelah terjadi repricing. Berdasarkan penjelasan POJK Nomor 36 Tahun 2025, alternatif dapat berupa produk asuransi kesehatan lain atau modifikasi produk yang sudah dimiliki dengan premi atau kontribusi yang lebih terjangkau dibandingkan tarif hasil repricing. Modifikasi tersebut dapat mencakup penambahan porsi pembagian risiko atau pengurangan manfaat sesuai ketentuan yang berlaku. 

Regulasi juga memberikan batasan terhadap tujuan penetapan ulang premi. Perusahaan asuransi dilarang melakukan penetapan premi atau kontribusi ulang apabila hasilnya membuat perusahaan memperoleh margin keuntungan yang lebih tinggi daripada asumsi margin keuntungan ketika produk memperoleh persetujuan atau dilaporkan kepada OJK.  

Apa Dampak Repricing bagi Nasabah? 

Dampak repricing asuransi yang paling langsung dirasakan nasabah adalah perubahan premi asuransi kesehatan yang perlu dibayarkan untuk mempertahankan perlindungan. Jika premi meningkat, pengeluaran rutin untuk asuransi juga dapat bertambah sehingga kamu mungkin perlu menyesuaikan kembali anggaran.  

Namun, repricing tidak hanya perlu dilihat dari sisi bertambahnya biaya. Penyesuaian premi dilakukan agar besaran premi tetap relevan dengan perkembangan risiko dan biaya pertanggungan. Ketika biaya pelayanan kesehatan dan risiko berubah, mempertahankan premi berdasarkan asumsi lama belum tentu dapat menjaga keseimbangan antara premi, risiko yang ditanggung, dan manfaat perlindungan dalam jangka panjang. 

Karena itu, saat menerima pemberitahuan repricing, penting untuk tidak hanya membandingkan nominal premi lama dan premi baru. Perhatikan juga manfaat yang tetap diberikan, batas pertanggungan, risiko yang ditanggung, serta ketentuan lain dalam polis.  

Jika premi baru terasa kurang sesuai dengan kondisi finansial, kamu dapat memeriksa alternatif yang ditawarkan perusahaan asuransi dan mempertimbangkan apakah manfaat perlindungan yang dimiliki masih sesuai dengan kebutuhan. Namun, hindari terburu-buru menghentikan polis hanya karena premi berubah sebelum memahami konsekuensinya terhadap perlindungan kesehatan yang kamu miliki. 

Apa yang Bisa Dilakukan Saat Premi Asuransi Mengalami Repricing? 

Ketika menerima pemberitahuan repricing asuransi, kamu tidak perlu hanya berfokus pada besarnya kenaikan premi. Periksa terlebih dahulu alasan penyesuaian, kapan premi baru mulai berlaku, serta apakah terdapat perubahan pada manfaat atau ketentuan polis. Informasi tersebut membantu kamu memahami dampak repricing terhadap perlindungan yang sedang dimiliki. 

Kamu juga dapat menggunakan momen ini untuk mengevaluasi kembali kebutuhan perlindungan dan kemampuan finansial. Berikut beberapa hal yang dapat dilakukan ketika premi asuransi kesehatan mengalami penyesuaian. 

1. Pelajari pemberitahuan dan perubahan premi 

Baca pemberitahuan repricing secara menyeluruh dan bandingkan tarif premi baru dengan tarif yang sedang berlaku. Perhatikan pula faktor yang menjadi dasar penetapan ulang premi dan data pendukung yang disampaikan perusahaan asuransi. 

Jangan hanya melihat selisih nominalnya. Pastikan kamu mengetahui kapan premi baru berlaku dan apakah terdapat ketentuan lain yang perlu diperhatikan. Kamu juga dapat memeriksa kembali polis asuransi kesehatan untuk memahami manfaat, pengecualian, serta ketentuan perlindungan yang berlaku. Jika ada informasi yang belum jelas, tanyakan kepada perusahaan asuransi sebelum mengambil keputusan terkait polis. 

2. Tinjau kembali kebutuhan perlindungan 

Evaluasi apakah manfaat asuransi kesehatan yang dimiliki masih sesuai dengan kebutuhan. Kamu dapat memeriksa manfaat rawat inap maupun rawat jalan, batas pertanggungan, jaringan fasilitas kesehatan, pengecualian, serta ketentuan lain yang relevan pada polis. Dengan memahami kembali cakupan perlindungan tersebut, kamu dapat menilai apakah manfaat yang diperoleh masih sebanding dengan premi setelah repricing. 

Evaluasi ini bukan berarti kamu harus mengurangi perlindungan ketika premi naik. Tujuannya adalah memastikan premi yang dibayarkan tetap sejalan dengan manfaat yang memang kamu butuhkan. Pertimbangkan pula kemampuan membayar premi dalam jangka panjang agar perlindungan dapat dipertahankan. 

3. Tanyakan pilihan yang tersedia kepada perusahaan asuransi 

Jika premi baru terasa berat bagi anggaran, tanyakan alternatif yang tersedia sebelum memutuskan untuk menghentikan polis. Berdasarkan POJK Nomor 36 Tahun 2025, pemberitahuan penetapan premi atau kontribusi ulang perlu memuat penjelasan mengenai alternatif yang disediakan bagi pemegang polis, tertanggung, atau peserta. 

Alternatif tersebut dapat berupa produk asuransi kesehatan lain atau modifikasi terhadap produk yang sudah dimiliki dengan premi yang lebih terjangkau dibandingkan tarif hasil repricing. Salah satu bentuk modifikasi yang dapat ditawarkan adalah penambahan porsi pembagian risiko, seperti co-payment asuransi, sesuai ketentuan yang berlaku. Karena setiap pilihan dapat memengaruhi premi, manfaat, atau biaya yang perlu ditanggung sendiri, pahami konsekuensinya sebelum menentukan pilihan. 

4. Bandingkan premi dengan manfaat yang diperoleh 

Premi merupakan salah satu pertimbangan penting dalam memilih perlindungan kesehatan, tetapi harga termurah belum tentu memberikan manfaat yang sesuai dengan kebutuhan. Saat mengevaluasi hasil repricing, bandingkan premi dengan cakupan perlindungan yang diperoleh, termasuk limit manfaat, ketentuan klaim, pengecualian, jaringan fasilitas kesehatan, dan ketentuan pembagian risiko apabila ada. 

Jika ingin membandingkan dengan produk lain, gunakan kebutuhan perlindungan yang sama sebagai dasar perbandingan. Dengan begitu, kamu tidak hanya membandingkan angka premi, tetapi juga memahami perbedaan manfaat dan ketentuan yang diperoleh dari setiap pilihan. 

Memahami Repricing untuk Menjaga Perlindungan Kesehatan 

Repricing asuransi merupakan bagian dari penyesuaian premi ketika kondisi yang mendasari perhitungannya berubah dari waktu ke waktu. Dalam asuransi kesehatan, perkembangan biaya medis, riwayat klaim, dan perubahan risiko dapat membuat premi yang ditetapkan sebelumnya perlu ditinjau kembali agar tetap sesuai dengan risiko dan biaya pertanggungan. 

Meski dapat berdampak pada pengeluaran, repricing asuransi tidak dapat dilakukan tanpa ketentuan. Perusahaan asuransi perlu mengikuti aturan mengenai dasar peninjauan, frekuensi, pemberitahuan, hingga alternatif yang diberikan kepada nasabah. Karena itu, ketika menerima pemberitahuan repricing, pahami alasan perubahan premi, periksa kembali manfaat polis, dan pertimbangkan pilihan yang tersedia agar perlindungan kesehatan tetap sesuai dengan kebutuhan serta kemampuan finansial kamu. 

Jika kamu sedang mempertimbangkan perlindungan kesehatan, Roojai menyediakan asuransi kesehatan yang dapat disesuaikan dengan kebutuhan dan anggaran. Pelajari manfaat, limit pertanggungan, serta ketentuan polisnya agar kamu dapat memilih perlindungan yang sesuai dengan kebutuhan. 

Ditulis oleh

Bruce Yudha Kelana

Insurance Claims Manager

Bruce telah berkarier di industri asuransi umum sejak 2003, terutama di asuransi kendaraan bermotor. Ia juga telah memiliki pengalaman dalam audit dan investigasi klaim di beberapa perusahaan asuransi ternama di Indonesia . Saat ini, Bruce menjabat sebagai Manager Klaim Asuransi Mobil di Roojai Indonesia, memastikan proses klaim berjalan cepat, transparan, dan akurat bagi nasabah.