Cara Klaim Asuransi Kesehatan dan Tipsnya Agar Tidak Ditolak

Cara klaim asuransi kesehatan bisa dilakukan dengan dua metode yaitu cashless di rumah sakit rekanan atau reimbursement jika kamu bayar dulu baru diganti oleh perusahaan asuransi. Memahami pengajuan klaim asuransi kesehatan sangat penting untuk menghindari kemungkinan penolakan oleh perusahaan asuransi. 

Dalam artikel ini, Roojai akan membahas secara lengkap tentang cara klaim asuransi kesehatan, mulai dari prosedur, jenis metode klaim, hingga tips agar proses klaim berjalan lancar tanpa hambatan.

Cara Klaim Asuransi Kesehatan

Berikut ini adalah langkah-langkah praktis yang bisa kamu ikuti untuk mengajukan klaim asuransi kesehatan:

1. Periksa polis dan status premi

Pastikan polis kamu aktif dan semua premi sudah dibayarkan tepat waktu. Kamu bisa mengeceknya melalui aplikasi resmi asuransi, situs web perusahaan, atau dengan membaca kembali dokumen polis yang dikirim saat pembelian.

Selain status polis, cek juga masa tunggu karena masa tunggu menentukan kapan manfaat asuransi mulai bisa digunakan, terutama untuk penyakit tertentu atau kondisi khusus. Informasi ini biasanya tercantum di dalam polis asuransi. 

2. Siapkan dokumen klaim

Langkah klaim asuransi kesehatan adalah mengumpulkan dokumen pendukung seperti: 

• Formulir klaim yang sudah diisi
• Fotokopi KTP atau identitas diri
• Resume medis atau surat keterangan dokter
• Kwitansi pembayaran asli dari rumah sakit
• Rincian biaya pengobatan
• Hasil pemeriksaan laboratorium
• Resep obat
• Salinan polis asuransi

Namun jika kamu menggunakan metode cashless, biasanya cukup menunjukkan kartu peserta asuransi di rumah sakit rekanan. Pihak administrasi rumah sakit akan langsung mengurus klaim ke perusahaan asuransi tanpa kamu perlu menyerahkan banyak dokumen secara manual.

3. Ajukan klaim ke perusahaan asuransi 

Ajukan klaim ke perusahaan asuransi melalui agen, kantor cabang, situs web, atau aplikasi resmi. Pastikan semua dokumen sudah lengkap dan formulir terisi dengan benar agar proses tidak tertunda.

4. Tunggu proses peninjauan

Perusahaan asuransi akan memverifikasi seluruh data dan dokumen yang kamu kirimkan. Jika ada kekurangan, kamu akan diminta untuk melengkapinya.

Menurut OJK, perusahaan asuransi wajib menyelesaikan proses klaim maksimal dalam 30 hari kalender setelah dokumen dinyatakan lengkap. Jika melebihi batas waktu ini, nasabah berhak atas kompensasi bunga keterlambatan sebesar 1% per bulan dari nilai klaim yang disetujui.

5. Terima pembayaran atau notifikasi hasil klaim

Jika klaim disetujui, perusahaan asuransi akan mentransfer dana ke rekening kamu, ini berlaku untuk metode reimbursement. Sementara untuk metode cashless, kamu tidak perlu menunggu penggantian karena biaya langsung dibayarkan oleh asuransi ke rumah sakit rekanan.

Jenis Metode Klaim: Cashless vs Reimbursement

Secara umum, ada dua metode klaim asuransi kesehatan yang tersedia, yaitu cashless dan reimbursement. Setiap jenis asuransi kesehatan ini memiliki prosedur dan keunggulan yang berbeda tergantung kebutuhan serta kondisi pengobatan kamu, berikut penjelasannya. 

Cashless

Klaim asuransi kesehatan cashless adalah metode di mana nasabah tidak perlu membayar di muka saat berobat di rumah sakit rekanan. Cukup menunjukkan kartu peserta asuransi, maka pihak administrasi rumah sakit akan langsung memproses klaim ke perusahaan asuransi. Proses ini praktis karena tidak memerlukan pengajuan klaim manual oleh nasabah, sehingga cocok untuk kondisi darurat atau rawat inap mendadak.

Namun, layanan klaim asuransi kesehatan cashless biasanya hanya berlaku di rumah sakit yang sudah bekerja sama dengan perusahaan asuransi. Jika kamu berobat di luar jaringan tersebut, kamu perlu menggunakan metode reimbursement.

Reimbursement

Klaim asuransi kesehatan reimbursement adalah metode di mana nasabah membayar sendiri biaya pengobatan di awal, lalu mengajukan penggantian ke perusahaan asuransi. Dalam proses ini, nasabah wajib melampirkan dokumen pendukung seperti bukti pembayaran, resume medis, dan hasil pemeriksaan.

Reimbursement memberikan fleksibilitas karena kamu bisa berobat di rumah sakit mana pun, termasuk yang tidak bekerja sama dengan perusahaan asuransi. Namun, prosesnya lebih panjang karena harus melewati tahap verifikasi manual oleh pihak asuransi. Oleh karena itu, penting memastikan seluruh dokumen sudah lengkap dan sesuai syarat agar klaim tidak ditolak.

Tips Agar Klaim Disetujui dengan Mudah

Agar proses klaim asuransi kesehatan kamu berjalan lancar dan tidak ditolak, ada beberapa hal penting yang harus diperhatikan:

1. Bayar premi tepat waktu

Pastikan kamu selalu membayar premi sebelum jatuh tempo agar polis tetap aktif. Polis yang lapse atau tidak aktif karena premi menunggak akan langsung menggugurkan hak kamu untuk mengajukan klaim.

2. Lengkapi semua dokumen sesuai ketentuan

Jangan sepelekan dokumen. Pastikan semua dokumen pendukung lengkap dan valid, termasuk formulir klaim, surat keterangan dokter, hasil pemeriksaan, dan bukti pembayaran asli. Jika ada dokumen yang kurang, klaim kamu berisiko ditolak atau diproses lebih lama.

3. Ajukan klaim secepatnya

Sebagian besar perusahaan asuransi memberikan batas waktu maksimal pengajuan klaim, biasanya 30 hari sejak tanggal kejadian atau pengobatan. Jika melewati batas ini, klaim bisa hangus.

4. Jangan memberikan informasi yang tidak benar

Selalu jujur dan transparan saat mengisi formulir klaim. Klaim yang mengandung unsur penipuan, manipulasi data, atau informasi tidak sesuai sangat berpotensi ditolak dan dapat berimplikasi hukum.

5. Simpan salinan dokumen

Selalu buat salinan dokumen klaim yang kamu kirimkan ke perusahaan asuransi. Ini penting sebagai arsip pribadi dan bisa digunakan jika ada kendala atau perlu mengajukan banding.

Dengan mengikuti tips di atas, kamu akan meningkatkan peluang klaim disetujui tanpa hambatan.

Pakai Asuransi Kesehatan Roojai, Bisa Klaim di 2000+ RS Rekanan

Sebagai insurtech, Roojai dapat mempermudah kamu untuk membeli asuransi kesehatan terbaik secara online tanpa repot. Semua proses dilakukan secara online mulai dari memilih plan, membayar premi asuransi, sampai cetak polis.

Pilihan perlindungannya juga lengkap dan bisa kamu sesuaikan dengan kebutuhan, mulai dari rawat jalan, rawat inap, hingga perlindungan di rumah sakit luar negeri. Klaim pun bisa cashless di 2.000+ rumah sakit rekanan tepercaya di seluruh Indonesia.

Pertanyaan Seputar Cara Klaim Asuransi Kesehatan 

Apa saja yang tidak ditanggung asuransi kesehatan?

Klaim asuransi kesehatan umumnya tidak mencakup perawatan estetika, penyakit bawaan, gangguan psikologis, kehamilan, dan pengobatan alternatif. Perusahaan asuransi juga bisa menolak klaim untuk penyakit yang sudah ada sebelumnya (pre existing conditions) atau akibat tindakan yang melanggar hukum.

Apakah uang asuransi kesehatan bisa dicairkan?

Asuransi kesehatan adalah produk perlindungan yang dirancang untuk menanggung biaya pengobatan, sehingga klaim asuransi kesehatan umumnya tidak bisa dicairkan seperti tabungan. Namun, beberapa jenis polis seperti unit link dapat memberikan nilai tunai jika tidak ada klaim selama masa pertanggungan.

Apakah asuransi kesehatan bisa langsung digunakan?

Sebagian besar asuransi kesehatan memiliki masa tunggu sebelum manfaat bisa diklaim, biasanya 30 hari. Namun, beberapa produk menawarkan manfaat langsung aktif sejak premi pertama dibayar dan polis dinyatakan berlaku.

Berapa lama proses klaim asuransi kesehatan?

Menurut OJK, proses klaim asuransi kesehatan harus diselesaikan paling lambat 30 hari kalender sejak semua dokumen dinyatakan lengkap. Jika melebihi batas waktu ini, perusahaan asuransi wajib membayar denda keterlambatan sebesar 1% per bulan dari nilai klaim.

Ditulis oleh

Dian Pusparini

Head of Claim

Dian merupakan lulusan keperawatan di STIK St Carolus. Dian sudah bekerja selama 20 tahun, dengan pengalaman bekerja dibidang asuransi selama 18 tahun. Dian memiliki sertifikasi asuransi AAAK (Ajun Ahli Asuransi Kesehatan). Dian memahami betul betapa pentingnya kesehatan untuk kita. Sebagai Head of Claim, saat ini Dian senang berbagi pengetahuan dan tips seputar kesehatan.

Dapatkan Penawaran Asuransi Online yang

Asuransi Online yang Mudah, Terjangkau, dan Dapat Diandalkan

|

Lihat premi dalam 30 detik.
Gak perlu kasih info kontak!