Apa Itu Co Payment Asuransi, Ini Aturan OJK dan Dampaknya

Co payment asuransi kesehatan adalah mekanisme pembagian biaya klaim antara nasabah dan perusahaan asuransi yang kini diatur resmi oleh OJK melalui POJK 36/2025 dengan skema sebesar 5%. Artinya, setiap kali kamu mengajukan klaim, kamu tetap menanggung 5% dari total tagihan medis, dengan batas maksimal tertentu yang telah ditetapkan regulator.

Dalam artikel ini, Lifepal akan membahas secara lengkap definisi co payment asuransi, aturan terbaru OJK, kronologi perubahan kebijakan, skema 5%, simulasi perhitungan klaim, serta dampaknya bagi nasabah agar kamu bisa memahami perlindungan yang dimiliki sebelum aturan ini mulai berlaku efektif.

Apa Itu Co Payment Asuransi?

Co payment asuransi adalah sistem pembagian biaya klaim antara nasabah dan perusahaan asuransi. Ketika kamu mengajukan klaim, tidak seluruh tagihan medis ditanggung oleh perusahaan asuransi, ada porsi tertentu yang menjadi tanggung jawab tertanggung yang disebut sebagai co payment.

Sistem ini diterapkan terutama pada asuransi kesehatan dengan tujuan yang sangat spesifik yakni mencegah moral hazard dan overutilization. Tanpa mekanisme berbagi biaya, sebagian nasabah cenderung menggunakan layanan medis secara berlebihan, misalnya berobat ke klinik untuk keluhan ringan yang sebetulnya bisa ditangani sendiri, atau memilih prosedur yang lebih mahal tanpa pertimbangan medis yang kuat. 

OJK sebelumnya pernah menerbitkan Surat Edaran OJK Nomor 7 Tahun 2025 (SEOJK 7/2025) yang mengatur skema co payment sebesar 10% dari total klaim. Namun, dalam perkembangannya ditunda oleh OJK pada Juni 2025 setelah muncul berbagai aspirasi.

Sebagai tindak lanjut, OJK kemudian menerbitkan regulasi yang lebih matang, yaitu POJK terkait co-payment asuransi atau POJK Nomor 36 Tahun 2025 tentang Penguatan Ekosistem Asuransi Kesehatan. Regulasi ini diundangkan pada 22 Desember 2025 dan resmi berlaku efektif pada 22 Maret 2026. Dengan terbitnya POJK ini, ketentuan dalam SEOJK 7/2025 resmi dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.

Berdasarkan POJK 36/2025, ada beberapa ketentuan utama yang perlu kamu ketahui sebagai nasabah:

• Porsi co payment yang ditanggung nasabah ditetapkan sebesar 5% dari total pengajuan klaim. 
• Batas maksimal co payment untuk rawat jalan adalah Rp300.000 per pengajuan klaim.
• Batas maksimal co payment untuk rawat inap adalah Rp3.000.000 per pengajuan klaim.
• Sebagai alternatif co payment, nasabah dan perusahaan asuransi dapat menyepakati jumlah deductible tahunan yang dituangkan dalam polis.

Satu poin perlindungan konsumen yang penting yakni perusahaan asuransi wajib menyediakan produk asuransi kesehatan tanpa fitur co payment sebagai pilihan. Artinya, kamu tidak akan dipaksa masuk ke skema co payment jika tidak menginginkannya, selama produk tersebut tersedia dan sesuai dengan kebutuhan kamu.

Perbedaan Co Payment dengan Deductible

Co payment mendorong nasabah untuk lebih bijak dalam menggunakan manfaat klaim asuransi kesehatan yang meskipun adalah hak nasabah. Penting untuk membedakan co payment dengan deductible, karena keduanya sering tertukar. Berikut perbedaan singkatnya:

Singkatnya, co payment berlaku di setiap klaim dan dihitung berdasarkan persentase, sementara deductible adalah jumlah tetap yang ditanggung nasabah di awal sebelum manfaat asuransi mulai berjalan. Dalam konteks asuransi co payment yang diatur OJK, skema yang digunakan adalah persentase dari setiap pengajuan klaim.

Perlu dicatat, co-payment asuransi 2026 ini hanya berlaku untuk asuransi kesehatan komersial atau swasta. BPJS Kesehatan sebagai program jaminan kesehatan nasional tidak terdampak oleh aturan ini.

Baca juga: Cara Klaim Asuransi Kesehatan Cashless

Skema Co Payment Asuransi Kesehatan

Agar lebih mudah dipahami, berikut penjelasan teknis mengenai skema co payment asuransi yang berlaku berdasarkan POJK 36/2025, lengkap dengan simulasi perhitungan biaya.

1. Persentase pembagian biaya

Berdasarkan co-payment asuransi kesehatan yang diatur dalam POJK 36/2025, nasabah menanggung 5% dari total tagihan setiap kali mengajukan klaim. Namun ada batas maksimal yang melindungi nasabah dari beban terlalu besar:

• Rawat jalan: maksimal Rp300.000 per pengajuan klaim
• Rawat inap: maksimal Rp3.000.000 per pengajuan klaim

Artinya, sebesar apa pun tagihan medis kamu, ada plafon yang memastikan porsi yang harus kamu bayar tidak melampaui batas tersebut.

2. Contoh simulasi co payment

Berikut ilustrasi perhitungan co payment untuk tiga skenario yang mungkin kamu hadapi:

Sebagai catatan, pada skenario rawat inap besar, meskipun 5% dari Rp80.000.000 adalah Rp4.000.000, nasabah hanya dikenakan Rp3.000.000 karena adanya batas maksimal. Batas maksimal ini adalah perlindungan penting yang membuat co payment asuransi kesehatan tetap terjangkau meski tagihan medis sangat besar.

Dampak Co Payment bagi Nasabah

Penerapan co payment asuransi membawa perubahan nyata pada cara nasabah mengelola keuangan dan menggunakan layanan kesehatan. Ada empat dampak utama yang perlu kamu pahami sejak sekarang.

1. Nasabah menanggung sebagian biaya klaim

Perubahan paling mendasar adalah kamu tidak lagi bisa mengharapkan seluruh tagihan medis ditanggung penuh oleh asuransi. Dengan skema 5%, setiap kali mengajukan klaim, ada bagian kecil yang menjadi tanggung jawab kamu. Meski persentasenya kecil dan ada batas maksimal, ini tetap berarti kamu perlu menyiapkan uang tunai setiap kali berobat dan mengajukan klaim.

2. Pengaruh terhadap premi asuransi

Co payment dirancang sebagai mekanisme untuk menjaga keseimbangan antara manfaat yang diterima nasabah dan keberlanjutan industri asuransi. Ketika klaim bisa dikendalikan melalui pembagian risiko, lonjakan klaim yang selama ini menjadi beban besar bagi perusahaan asuransi bisa ditekan. Dalam jangka panjang, hal ini berpotensi memperlambat kenaikan premi asuransi kesehatan yang selama beberapa tahun terakhir terus meningkat signifikan.

3. Perubahan perilaku dalam menggunakan layanan kesehatan

Salah satu tujuan utama co payment adalah mendorong nasabah untuk lebih rasional dalam menggunakan layanan medis. Ketika ada biaya yang harus ditanggung sendiri, meski kecil, nasabah cenderung lebih mempertimbangkan apakah suatu tindakan medis benar-benar diperlukan. Ini mengurangi praktik overutilization, yaitu penggunaan layanan kesehatan yang berlebihan atau tidak mendesak, yang selama ini menjadi salah satu faktor utama tingginya klaim asuransi di Indonesia.

4. Kebutuhan dana cadangan tambahan

Dengan berlakunya aturan co-payment asuransi ini mulai 22 Maret 2026, ada baiknya kamu mulai menyiapkan dana cadangan khusus untuk menutup porsi co payment saat berobat. Besarannya memang tidak besar, namun perlu diantisipasi agar tidak mengganggu arus kas harian kamu, terutama jika harus rawat inap.

Untuk produk asuransi kesehatan Roojai sendiri, proses klaim bisa dilakukan secara cashless di rumah sakit rekanan dengan menunjukkan kartu peserta, atau melalui metode reimbursement dengan pengajuan dokumen klaim setelah pembayaran dilakukan. 

Jika memilih polis dengan fitur copayment dan/atau deductible, maka akan ada porsi biaya yang tetap menjadi tanggungan tertanggung sesuai ketentuan polis. Kamu bisa cek halaman klaim asuransi Roojai untuk mendapatkan informasi selengkapnya. 

Co payment asuransi bukan sekadar kewajiban baru yang memberatkan,  jika dipahami dengan baik, ini adalah sistem yang dirancang untuk menjaga keseimbangan antara hak nasabah dan keberlanjutan industri asuransi. 

Pilih Asuransi Kesehatan yang Sesuai Kebutuhanmu

Biaya kesehatan bisa meningkat kapan saja, dan kebijakan seperti co payment membuat kamu perlu lebih cermat dalam memilih perlindungan. Karena itu, penting untuk memiliki asuransi kesehatan yang fleksibel, dengan pilihan manfaat rawat inap dan rawat jalan yang dapat disesuaikan dengan kebutuhan serta anggaran pribadi maupun keluarga.

Roojai menyediakan asuransi kesehatan individu dan keluarga dengan limit tahunan hingga Rp900 juta, pilihan jaringan rumah sakit luas 2.000+ rekanan, serta opsi tambahan seperti deductible dan copayment agar premi tetap terjangkau. Kamu juga bisa memilih area perlindungan dalam negeri maupun internasional sesuai kebutuhan.

Yuk lindungi diri dan orang tercinta dengan asuransi kesehatan terbaik dari Roojai. 

Pertanyaan Seputar Co Payment Asuransi

Apakah semua polis asuransi kesehatan terkena co payment?

Tidak. Berdasarkan POJK 36/2025, perusahaan asuransi wajib menyediakan produk asuransi kesehatan tanpa fitur co payment sebagai pilihan bagi nasabah. Artinya, kamu tetap bisa memilih produk yang menanggung biaya klaim secara penuh, meski kemungkinan dengan premi yang berbeda.

Kapan aturan co payment asuransi mulai berlaku?

Co-payment asuransi 2026 berlaku efektif mulai 22 Maret 2026, sesuai ketentuan POJK Nomor 36 Tahun 2025 yang diundangkan pada 22 Desember 2025. 

Apakah BPJS Kesehatan juga menerapkan co payment?

Tidak. Aturan co payment dalam POJK 36/2025 hanya berlaku untuk asuransi kesehatan komersial atau swasta. BPJS Kesehatan sebagai program jaminan kesehatan nasional tidak terdampak oleh regulasi ini, sehingga skema iuran dan manfaat BPJS tetap berjalan seperti biasa.

Bagaimana cara mempersiapkan diri menghadapi aturan co payment?

Ada beberapa langkah praktis yang bisa kamu lakukan seperti berikut ini: 

• Periksa kembali polis asuransi kesehatan kamu saat ini dan tanyakan kepada perusahaan asuransi apakah produk tersebut sudah menyesuaikan dengan aturan terbaru. 
• Siapkan dana cadangan kecil untuk menutup porsi co payment saat berobat.
• Jika kamu belum memiliki asuransi kesehatan, sekarang adalah waktu yang tepat untuk mulai membandingkan pilihan yang tersedia sebelum aturan ini resmi berlaku.

Apakah co payment berlaku untuk asuransi penyakit kritis?

Tidak. Co payment hanya berlaku untuk produk asuransi kesehatan, bukan untuk klaim asuransi penyakit kritis. Asuransi kesehatan membayar tagihan rumah sakit sehingga ada dasar perhitungan persentase co payment. Sebaliknya, asuransi penyakit kritis memberikan santunan tunai (lump sum) saat terdiagnosis penyakit tertentu tanpa mengacu pada tagihan medis, sehingga mekanisme co payment tidak berlaku. 

Ditulis oleh

Dian Pusparini

Head of Claim

Dian merupakan lulusan keperawatan di STIK St Carolus. Dian sudah bekerja selama 20 tahun, dengan pengalaman bekerja dibidang asuransi selama 18 tahun. Dian memiliki sertifikasi asuransi AAAK (Ajun Ahli Asuransi Kesehatan). Dian memahami betul betapa pentingnya kesehatan untuk kita. Sebagai Head of Claim, saat ini Dian senang berbagi pengetahuan dan tips seputar kesehatan.