Apakah Kecelakaan Ditanggung BPJS? Ini Penjelasannya

BPJS Kesehatan memang memberikan perlindungan atas berbagai kondisi medis termasuk kasus kecelakaan. Namun, tidak semua jenis kecelakaan otomatis ditanggung. Penjaminan oleh BPJS sangat bergantung pada jenis kecelakaannya apakah itu kecelakaan kerja, kecelakaan lalu lintas tunggal, atau kecelakaan yang melibatkan pihak ketiga, serta siapa penanggung utamanya seperti Jasa Raharja atau BPJS Ketenagakerjaan.

Agar tidak keliru saat mengajukan klaim, penting untuk memahami batasan tanggung jawab masing-masing program jaminan. Dalam artikel ini, Roojai akan membahas jenis kecelakaan yang ditanggung BPJS Kesehatan, syarat klaim, serta pentingnya perlindungan tambahan.

Jenis Kecelakaan yang Ditanggung BPJS Kesehatan

BPJS Kesehatan dapat menanggung biaya pengobatan akibat kecelakaan, namun hanya untuk kondisi tertentu. Penjaminan berlaku jika kecelakaan tidak termasuk dalam kategori yang sudah dijamin oleh lembaga lain seperti BPJS Ketenagakerjaan atau Jasa Raharja. 

Kepala BPJS Kesehatan Cabang Padang, Rizka Adhiati seperti yang dikutip Tempo, berikut kondisi kecelakaan yang dapat dijamin oleh BPJS Kesehatan:

• Kecelakaan lalu lintas tunggal
  Misalnya jatuh sendiri, terguling karena pecah ban, atau menabrak pohon/pembatas jalan, selama tidak melibatkan pihak ketiga.
• Bukan kecelakaan kerja
  Kejadian tidak terjadi saat bekerja, perjalanan dinas, atau perjalanan dari/ke tempat kerja.
• Bukan akibat kelalaian berat
  Tidak dalam kondisi mabuk, balapan liar, atau melanggar hukum lalu lintas berat lainnya.
• Peserta aktif JKN-KIS
  Peserta memiliki status aktif dan membayar iuran secara rutin saat kecelakaan terjadi.
• Didukung laporan kepolisian (LP)
  Laporan resmi dari Korlantas Polri dibutuhkan untuk menentukan klasifikasi kecelakaan.

Jika seluruh syarat di atas terpenuhi, maka BPJS Kesehatan dapat menjamin biaya perawatan medis di fasilitas kesehatan yang bekerja sama.

Kecelakaan yang Tidak Ditanggung BPJS Kesehatan

Selain penjelasan di atas, mungkin kamu masih bertanya-tanya apakah kecelakaan kerja dan lainnya di-cover BPJS? Jawabannya adalah tidak. Berikut ini empat jenis kecelakaan yang tidak ditanggung BPJS Kesehatan. 

1. Kecelakaan kerja

Dalam Buku Panduan Layanan Bagi Peserta Jaminan Kesehatan Nasional Kartu Indonesia Sehat (JKN-KIS), dinyatakan bahwa BPJS Kesehatan tidak menjamin pelayanan kesehatan terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja atau menjadi tanggungan pemberi kerja. 

Program jaminan kecelakaan kerja ditanggung oleh BPJS Ketenagakerjaan, bukan BPJS Kesehatan. Oleh karena itu, kecelakaan kerja menjadi kecelakaan yang tidak ditanggung oleh BPJS Kesehatan. 

2. Kecelakaan tunggal akibat kelalaian

BPJS Kesehatan tidak menanggung kecelakaan tunggal yang disebabkan oleh kelalaian berat, seperti mengemudi dalam pengaruh alkohol, balapan liar, atau tindakan melanggar hukum. Namun, jika kecelakaan tunggal terjadi karena faktor ringan seperti mengantuk atau kondisi jalan yang licin, dan bukan termasuk kecelakaan kerja, maka BPJS Kesehatan dapat menanggung biaya perawatan, asalkan peserta aktif JKN-KIS dan disertai laporan kepolisian. 

3. Kecelakaan ganda yang telah ditanggung jasa raharja

Kecelakaan lalu lintas ganda, yaitu yang melibatkan dua kendaraan atau lebih atau kendaraan dengan pengguna jalan lain (seperti pejalan kaki), umumnya ditanggung oleh PT Jasa Raharja sebagai penjamin pertama. Jasa Raharja memberikan santunan biaya perawatan hingga maksimal Rp20 juta sesuai ketentuan yang berlaku.

Namun jika biaya pengobatan melebihi batas santunan Jasa Raharja, dan korban merupakan peserta aktif JKN-KIS, maka BPJS Kesehatan dapat menjadi penjamin kedua untuk menanggung selisih biayanya. Skema ini disebut koordinasi manfaat (Coordination of Benefit / CoB) dan hanya berlaku jika seluruh dokumen administrasi lengkap, termasuk laporan kepolisian resmi dari Korlantas Polri.

4. Kecelakaan ganda terhadap penumpang transportasi umum

Apakah kecelakaan ganda terhadap penumpang transportasi umum di-cover BPJS? Ternyata tidak. Kecelakaan ganda yang terjadi di transportasi umum juga dijamin oleh Jasa Raharja. Adapun transportasi umum yang dimaksud termasuk perjalanan darat, laut maupun udara.

Syarat Klaim Kecelakaan BPJS

Agar klaim kecelakaan dapat dijamin oleh BPJS Kesehatan, peserta harus memenuhi syarat administratif dan prosedural tertentu. Penanganan medis juga harus mengikuti mekanisme rujukan berjenjang, kecuali dalam kondisi gawat darurat. Berikut syarat-syarat umumnya:

1. Peserta aktif JKN-KIS
   Premi dibayarkan secara rutin dan status kepesertaan masih berlaku saat kejadian.
2. Laporan kepolisian (LP)
   Dokumen resmi dari Korlantas Polri yang menjelaskan kronologi dan klasifikasi kecelakaan (tunggal/ganda/kerja).
3. Surat keterangan medis dan laporan kejadian
   Harus diproses sebagai kejadian kecelakaan dalam sistem informasi rumah sakit (SIMRS), agar sesuai skema penjaminan.
4. Rujukan berjenjang (jika bukan gawat darurat)
   Untuk kasus non-emergency, peserta harus memulai dari faskes tingkat pertama sesuai prosedur BPJS.
5. Dokumen pendukung tambahan (jika ada)
   Seperti keterangan saksi, foto lokasi kejadian, atau surat pernyataan tidak menerima jaminan dari asuransi lain.

Pemenuhan dokumen ini penting agar klaim tidak ditolak dan biaya dapat ditanggung sesuai ketentuan koordinasi manfaat BPJS Kesehatan.

Cara Klaim BPJS untuk Kecelakaan

Langkah-langkah Pengajuan Klaim ke BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan:

1. Laporkan kejadian ke pihak berwenang, seperti kepolisian atau perusahaan tempat bekerja.
2. Kunjungi fasilitas kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS untuk mendapatkan perawatan.
3. Minta surat keterangan dari dokter terkait kondisi kesehatan akibat kecelakaan.
4. Jika kecelakaan terjadi di tempat kerja, mintalah laporan kecelakaan dari perusahaan.
5. Serahkan semua dokumen pendukung ke kantor BPJS untuk diproses lebih lanjut.

Dokumen yang diperlukan untuk klaim

Saat mengajukan klaim, beberapa dokumen yang harus disiapkan antara lain:

• Kartu BPJS Kesehatan atau BPJS Ketenagakerjaan
• Surat keterangan kecelakaan dari kepolisian atau perusahaan
• Rekam medis dari fasilitas kesehatan
• Kuitansi pembayaran (jika ada biaya yang harus diganti)

Baca juga: Cara Mengurus Asuransi Kecelakaan Cepat dan Mudah

Estimasi waktu proses klaim

Setelah semua dokumen dinyatakan lengkap, BPJS Kesehatan memproses klaim dan membayar ke rumah sakit dalam waktu maksimal 15 hari kerja. Rata-rata klaim diproses dalam sekitar 13–14 hari kalender, tergantung kelengkapan data dan validasi dari rumah sakit.

Perbedaan BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan dalam Hal Penjaminan Kecelakaan

Meskipun sama-sama dikelola oleh pemerintah, BPJS Kesehatan dan BPJS Ketenagakerjaan memiliki peran berbeda dalam menanggung biaya kecelakaan. Perbedaannya terletak pada jenis kecelakaan yang dijamin, status peserta, serta ruang lingkup perlindungannya.

Demikianlah penjelasan lengkap mengenai jenis kecelakaan yang ditanggung BPJS Kesehatan, syarat klaim, serta koordinasi manfaat dengan penjamin lain seperti Jasa Raharja dan BPJS Ketenagakerjaan. Dengan memahami ketentuan ini, kamu bisa menghindari kesalahan saat mengurus klaim dan memastikan biaya pengobatan tetap terlindungi sesuai hak sebagai peserta JKN-KIS. 

Pentingnya Perlindungan Tambahan Selain BPJS

BPJS memang memberikan perlindungan dasar, tetapi masih ada risiko finansial lain yang tidak sepenuhnya ditanggung. Misalnya, BPJS hanya menanggung biaya perawatan medis, tetapi tidak menanggung kerugian finansial lain seperti kehilangan penghasilan akibat cedera.

Untuk perlindungan lebih maksimal, kamu bisa mempertimbangkan asuransi kecelakaan diri yang dapat memberikan manfaat tambahan seperti santunan tunai dan perlindungan lebih luas. Dapatkan perlindungan terbaik dengan asuransi kecelakaan diri dari Roojai. Kunjungi Roojai Indonesia sekarang!

Pertanyaan Seputar Asuransi Kecelakaan Apakah Ditanggung BPJS

Apakah jatuh dari motor ditanggung BPJS?

Ya, BPJS Kesehatan dapat menanggung kecelakaan tunggal seperti jatuh dari motor, selama bukan akibat kelalaian berat dan peserta aktif JKN-KIS. Klaim juga harus disertai laporan kepolisian sebagai bukti kejadian.

Dimana minta surat keterangan kecelakaan?

Surat keterangan kecelakaan dapat diminta di kantor kepolisian setempat, khususnya melalui unit Korlantas atau SPKT. Dokumen ini digunakan untuk menentukan klasifikasi kecelakaan dan penanggung biayanya.

Ditulis oleh

Dian Pusparini

Head of Claim

Dian merupakan lulusan keperawatan di STIK St Carolus. Dian sudah bekerja selama 20 tahun, dengan pengalaman bekerja dibidang asuransi selama 18 tahun. Dian memiliki sertifikasi asuransi AAAK (Ajun Ahli Asuransi Kesehatan). Dian memahami betul betapa pentingnya kesehatan untuk kita. Sebagai Head of Claim, saat ini Dian senang berbagi pengetahuan dan tips seputar kesehatan.