Tidak semua penyakit dan pelayanan kesehatan ditanggung BPJS Kesehatan. Pengecualian dapat berlaku karena jenis layanan, penyebab penyakit atau cedera, lokasi fasilitas kesehatan, prosedur yang tidak diikuti, atau adanya program penjamin lain. Karena itu, status pertanggungan perlu dilihat dari layanan dan ketentuan JKN yang berlaku, bukan hanya dari nama penyakitnya.
BPJS Kesehatan memberikan manfaat pelayanan sesuai indikasi medis dan ketentuan JKN. Artinya, suatu kondisi kesehatan bisa mendapatkan pelayanan tertentu, tetapi tidak semua tindakan, obat, atau prosedur yang berkaitan dengannya otomatis termasuk dalam jaminan.
Memahami pengecualian ini membantu kamu menyiapkan langkah sebelum berobat, termasuk memastikan alur rujukan, fasilitas kesehatan, obat, dan kemungkinan adanya penjamin lain. Pada kondisi tertentu, manfaat juga dapat dipengaruhi oleh keadaan darurat, indikasi medis, dan ketentuan teknis program.
Artikel ini membahas 21 kategori pelayanan yang tidak dijamin BPJS, penjelasannya dalam 9 kelompok, ketentuan obat dalam Formularium Nasional, serta contoh pertanyaan tentang tipes, PCOS, dan penyakit jantung.
Daftar 21 Pelayanan Kesehatan yang Tidak Dijamin BPJS
Berikut 21 kategori pelayanan kesehatan yang tidak dijamin BPJS menurut Pasal 52 Perpres Jaminan Kesehatan, yang terakhir diubah melalui Perpres Nomor 59 Tahun 2024:
- Pelayanan kesehatan yang tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, termasuk rujukan atas permintaan sendiri.
- Pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan yang tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat.
- Pelayanan untuk penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja yang sudah dijamin Jaminan Kecelakaan Kerja atau menjadi tanggungan pemberi kerja.
- Pelayanan yang pertanggungannya diberikan oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas yang bersifat wajib, sampai batas nilai atau ketentuan yang ditanggung program tersebut.
- Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri.
- Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik.
- Pelayanan untuk mengatasi infertilitas.
- Pelayanan meratakan gigi atau ortodonsi.
- Gangguan kesehatan atau penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol.
- Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri atau melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri.
- Pengobatan komplementer, alternatif, dan tradisional yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan.
- Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan atau eksperimen.
- Alat dan obat kontrasepsi serta kosmetik.
- Perbekalan kesehatan rumah tangga.
- Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa, atau wabah.
- Pelayanan kesehatan pada kejadian tidak diharapkan yang dapat dicegah.
- Pelayanan kesehatan yang diselenggarakan dalam rangka bakti sosial.
- Pelayanan kesehatan akibat tindak pidana penganiayaan atau kekerasan seksual, serta pelayanan bagi korban terorisme dan tindak pidana perdagangan orang yang sudah dijamin melalui skema pendanaan lain.
- Pelayanan kesehatan tertentu yang berkaitan dengan Kementerian Pertahanan, TNI, dan Polri.
- Pelayanan lain yang tidak berhubungan dengan manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan.
- Pelayanan yang sudah ditanggung dalam program lain.
Daftar tersebut menjelaskan kategori pelayanan yang dikecualikan, bukan berarti semua kondisi di dalam satu kategori pasti tidak mendapat pelayanan. Dalam praktiknya, istilah pelayanan yang tidak ditanggung JKN sering digunakan untuk merujuk pada layanan yang tidak dijamin dalam kondisi atau prosedur tertentu. Untuk memastikan manfaat yang berlaku, peserta perlu memperhatikan indikasi medis, prosedur JKN, kondisi darurat, fasilitas kesehatan, dan skema penjamin yang terkait.
Penjelasan Penyakit dan Layanan yang Tidak Ditanggung BPJS
Berikut penjelasan 9 kelompok penyakit dan layanan yang dapat tidak dijamin BPJS Kesehatan. Pengelompokan ini membantu kamu memahami bagaimana pengecualian dalam aturan JKN diterapkan pada kondisi dan jenis pelayanan yang berbeda.
1. Infertilitas atau program bayi tabung
Pelayanan untuk mengatasi infertilitas termasuk dalam pengecualian manfaat JKN. Program bayi tabung atau inseminasi buatan dapat termasuk dalam kategori ini. Alat dan obat kontrasepsi juga tercantum sebagai kategori pengecualian tersendiri dalam Pasal 52, sehingga manfaatnya perlu dibedakan dari pelayanan kesehatan lain yang dijamin.
2. Operasi plastik dan tindakan estetika dan kosmetik
Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik termasuk dalam pengecualian manfaat JKN. Contoh operasi yang tidak ditanggung BPJS dapat mencakup tindakan yang dilakukan semata-mata untuk mengubah atau mempercantik penampilan, seperti operasi hidung, sedot lemak, atau filler wajah. Penilaian terhadap tindakan yang memiliki indikasi medis tetap perlu mengikuti ketentuan dan prosedur JKN yang berlaku.
3. Perawatan gigi ortodonti karena estetika
Pelayanan meratakan gigi atau ortodonsi tercantum sebagai pengecualian dalam Pasal 52. Perawatan seperti pemasangan behel untuk tujuan estetika dapat termasuk dalam kategori ini. Sementara itu, layanan gigi lain perlu dinilai berdasarkan jenis pelayanan, indikasi medis, dan ketentuan manfaat JKN yang berlaku.
4. Cedera akibat menyakiti diri sendiri
Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri atau melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri termasuk dalam pengecualian manfaat JKN. Ketentuan ini tidak sebaiknya dijelaskan sebagai penilaian moral atau diagnosis, melainkan sebagai kategori pelayanan yang diatur dalam Pasal 52.
5. Ketergantungan obat atau alkohol
Gangguan kesehatan atau penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol termasuk dalam pengecualian manfaat JKN. Cakupan pelayanan untuk kondisi tertentu perlu dikonfirmasi melalui fasilitas kesehatan dan ketentuan program yang berlaku, terutama jika terdapat skema penjaminan lain.
6. Layanan kesehatan di luar negeri atau faskes nonrekanan
Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri termasuk pengecualian manfaat JKN. Pelayanan di fasilitas kesehatan yang tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan juga tidak dijamin, kecuali dalam keadaan darurat. Untuk menghindari masalah administrasi, peserta sebaiknya mengikuti alur fasilitas kesehatan dan rujukan yang berlaku sebelum menerima pelayanan.
7. Pengobatan alternatif dan komplementer
Pengobatan komplementer, alternatif, dan tradisional yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan termasuk dalam pengecualian manfaat JKN. Karena itu, status suatu metode tidak cukup dinilai dari namanya saja, tetapi perlu dilihat berdasarkan penilaian dan ketentuan yang berlaku.
8. Wabah, bencana, atau kejadian luar biasa
Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa, atau wabah termasuk dalam kategori yang tidak dijamin BPJS berdasarkan Pasal 52. Ketentuan pembiayaan pada kondisi tersebut dapat mengikuti kebijakan atau skema penanganan khusus yang berlaku.
9. Kecelakaan kerja/lalu lintas yang sudah dijamin program lain
Pelayanan kesehatan untuk penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja yang sudah dijamin Jaminan Kecelakaan Kerja atau menjadi tanggungan pemberi kerja termasuk pengecualian BPJS. Begitu juga pelayanan yang pertanggungannya diberikan oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas yang bersifat wajib, sampai batas nilai atau ketentuan yang ditanggung program tersebut. Penentuan penjamin mengikuti ketentuan masing-masing program.
Apa yang Harus Dilakukan Jika Layanan Tidak Dijamin BPJS?
Jika suatu layanan atau obat tidak termasuk manfaat JKN, langkah berikutnya bergantung pada penyebabnya. Gunakan tabel ini sebagai panduan awal, lalu konfirmasi kepada dokter, apoteker, fasilitas kesehatan, atau penjamin yang terkait.
| Kondisi | Mengapa bisa tidak dijamin | Langkah berikutnya |
|---|---|---|
| Obat tidak tercantum dalam Fornas | Tidak tercantum dalam acuan obat JKN atau penggunaannya tidak sesuai ketentuan | Konfirmasi pilihan obat dan indikasinya kepada dokter atau apoteker |
| Berobat di fasilitas kesehatan nonrekanan | Berada di luar jaringan atau prosedur JKN, kecuali kondisi darurat | Cek status keadaan darurat dan fasilitas kesehatan yang bekerja sama |
| Kecelakaan kerja atau hubungan kerja | Ada penjaminan melalui Jaminan Kecelakaan Kerja atau pemberi kerja | Hubungi pemberi kerja atau penjamin kecelakaan kerja terkait |
| Kecelakaan lalu lintas | Ada program jaminan kecelakaan lalu lintas yang bersifat wajib | Cek penjamin kecelakaan lalu lintas dan batas pertanggungannya |
| Layanan estetik atau kosmetik | Tidak termasuk kategori manfaat JKN untuk tujuan estetik | Tanyakan alternatif pelayanan yang memiliki indikasi medis atau siapkan pembiayaan sesuai kebutuhan. |
Ketentuan Obat dalam Program JKN
Pelayanan obat dalam program JKN mengacu pada Formularium Nasional (Fornas), yaitu daftar obat terpilih yang digunakan sebagai acuan penulisan resep dalam pelayanan JKN. Portal resmi Fornas mencantumkan KMK Nomor HK.01.07/MENKES/1199/2025, yang mulai berlaku pada 1 April 2026. Daftar dan ketentuan Fornas dapat diperbarui, sehingga status obat perlu dicek berdasarkan edisi terbaru, indikasi, fasilitas kesehatan, dan aturan penggunaannya.
1. Obat yang tidak tercantum dalam Formularium Nasional
Obat yang tercantum dalam Fornas menjadi acuan pelayanan obat dalam program JKN. Namun, status pertanggungan tidak hanya ditentukan oleh nama obat. Indikasi medis, bentuk sediaan, restriksi penggunaan, tingkat fasilitas kesehatan, dan prosedur pelayanan juga dapat menentukan apakah obat dapat diberikan dalam skema JKN. Karena itu, peserta perlu mengonfirmasi kepada dokter atau apoteker di fasilitas kesehatan jika obat yang diresepkan tidak ditemukan dalam Fornas.
2. Obat rawat jalan yang di luar alur atau ketentuan BPJS
Pelayanan rawat jalan dan obat perlu diberikan melalui alur serta fasilitas kesehatan yang sesuai dengan ketentuan JKN. Rujukan atas permintaan sendiri atau pelayanan yang tidak sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan termasuk dalam pelayanan yang tidak dijamin. Jika mengalami kendala, tanyakan pilihan obat atau prosedur yang tersedia kepada dokter, apoteker, atau petugas fasilitas kesehatan.
3. Vaksinasi dan pemeriksaan preventif
Vaksinasi dan pemeriksaan preventif tidak dapat digeneralisasi sebagai seluruhnya ditanggung atau seluruhnya tidak ditanggung BPJS. Perpres 59 Tahun 2024 mencantumkan imunisasi rutin, skrining riwayat kesehatan, dan skrining kesehatan tertentu sebagai bagian dari manfaat promotif dan preventif JKN. Pelaksanaannya mengikuti jenis program, kriteria, indikasi, dan ketentuan teknis yang berlaku, sehingga tidak otomatis mencakup semua vaksin atau medical check-up umum.
Apakah Penyakit Tertentu Ditanggung BPJS?
Nama penyakit saja tidak selalu menentukan apakah pelayanan dijamin. Pemeriksaan dan pengobatan perlu memiliki indikasi medis serta dilakukan melalui fasilitas kesehatan dan prosedur JKN yang sesuai. Jenis layanan, obat, rujukan, dan fasilitas yang tersedia juga dapat memengaruhi manfaat yang diterima.
Karena itu, pertanyaan tentang penyakit yang ditanggung BPJS perlu dijawab berdasarkan layanan dan indikasi medis yang diberikan, bukan hanya berdasarkan nama diagnosis.
Apakah tipes ditanggung BPJS?
Pemeriksaan dan pengobatan tipes dapat menjadi bagian dari manfaat JKN jika diperlukan secara medis dan dilakukan melalui alur pelayanan BPJS Kesehatan. Peserta biasanya perlu mengikuti pemeriksaan di fasilitas kesehatan tingkat pertama terlebih dahulu, kecuali dalam keadaan yang memerlukan penanganan darurat. Jenis pemeriksaan, obat, dan tindakan yang diberikan mengikuti penilaian tenaga kesehatan serta ketentuan JKN.
Apakah PCOS ditanggung BPJS?
Penanganan PCOS dapat dijamin jika pelayanan tersebut memiliki indikasi medis dan dilakukan sesuai prosedur JKN. Namun, penanganan PCOS untuk keluhan atau kebutuhan medis tidak sama dengan program untuk mengatasi infertilitas. Pasal 52 mengecualikan pelayanan untuk mengatasi infertilitas, sehingga peserta perlu menanyakan jenis layanan yang direncanakan kepada dokter dan fasilitas kesehatan.
Apakah penyakit jantung ditanggung BPJS?
Pemeriksaan dan pengobatan penyakit jantung dapat menjadi manfaat JKN jika sesuai indikasi medis, prosedur rujukan, dan ketentuan pelayanan yang berlaku. Cakupan obat atau tindakan tertentu juga dapat dipengaruhi oleh Fornas, restriksi penggunaan, tingkat fasilitas kesehatan, dan kebutuhan medis peserta.
Perbedaan BPJS Kesehatan dan Asuransi Swasta dari Sisi Pertanggungan
Meskipun sama-sama bertujuan memberikan perlindungan kesehatan, BPJS Kesehatan dan asuransi swasta memiliki perbedaan dari sisi cakupan layanan, alur pelayanan, fleksibilitas, dan skema pembiayaannya. Detail manfaat tetap bergantung pada ketentuan JKN atau plan polis yang dipilih.
BPJS bersifat wajib dan dijalankan oleh pemerintah, sementara asuransi swasta bersifat opsional dan menawarkan berbagai manfaat tambahan yang bisa disesuaikan dengan kebutuhan peserta. Untuk memahami keunggulan dan keterbatasan masing-masing, berikut adalah perbandingan dari sisi pertanggungan:
| Aspek | BPJS Kesehatan | Asuransi Swasta |
|---|---|---|
| Sifat Program | Wajib, dikelola pemerintah | Opsional, dikelola perusahaan swasta |
| Skema Pembayaran | Iuran mengikuti ketentuan program JKN dan status kepesertaan | Premi bervariasi tergantung polis dan manfaat |
| Cakupan Penyakit | Sesuai indikasi medis dan ketentuan JKN yang berlaku | Bergantung pada polis dan manfaat yang dipilih, tidak otomatis mencakup semua kondisi |
| Sistem Rujukan | Mengikuti alur FKTP dan rujukan, dengan pengecualian tertentu | Mengikuti jaringan, plan, dan prosedur polis |
| Pilihan Rumah Sakit | Fasilitas yang bekerja sama dengan BPJS dan sesuai ketentuan rujukan | Bergantung jaringan polis, dan dapat mencakup RS premium pada plan tertentu |
| Layanan Tambahan | Mengikuti program, indikasi medis, dan ketentuan JKN | Dapat mencakup manfaat tambahan tertentu pada plan dan polis tertentu |
| Waktu Tunggu | Bergantung antrean dan ketersediaan fasilitas | Bergantung jaringan, persetujuan awal, dan ketentuan polis |
FAQ tentang Penyakit dan Obat yang Tidak Ditanggung BPJS
Apa saja penyakit yang tidak ditanggung BPJS?
Secara resmi, Pasal 52 mengatur 21 kategori pelayanan kesehatan yang tidak dijamin, bukan sekadar daftar diagnosis. Kategori tersebut meliputi layanan estetik, infertilitas, pelayanan di luar negeri, layanan yang tidak mengikuti prosedur, layanan yang sudah dijamin program lain, dan kategori lain yang sudah dirangkum di atas.
Apakah ada 8, 9, atau 21 penyakit yang tidak ditanggung BPJS?
Angka 21 merujuk pada kategori pelayanan kesehatan yang disebut dalam Pasal 52. Angka 9 dalam artikel ini adalah pengelompokan editorial agar penjelasan lebih mudah dibaca, sedangkan angka 8 dapat muncul dari versi ringkasan atau artikel lain. Jadi, angka tersebut tidak menunjukkan adanya tiga daftar resmi yang berbeda.
Apakah semua obat ditanggung BPJS?
Tidak semua obat otomatis ditanggung. Pelayanan obat JKN mengacu pada Fornas dan ketentuan penggunaannya, termasuk indikasi medis, bentuk sediaan, restriksi, tingkat fasilitas kesehatan, dan prosedur pelayanan. Untuk obat tertentu, peserta dapat meminta penjelasan kepada dokter atau apoteker di fasilitas kesehatan.
Kenapa obat tidak ditanggung BPJS?
Obat dapat tidak tersedia dalam manfaat JKN karena tidak tercantum dalam Fornas, penggunaannya tidak sesuai indikasi atau restriksi, diberikan di luar alur pelayanan, atau tidak memenuhi ketentuan fasilitas kesehatan. Statusnya perlu dikonfirmasi berdasarkan resep, diagnosis, edisi Fornas, dan aturan yang berlaku, bukan hanya berdasarkan nama obat.
Demikianlah pembahasan mengenai daftar penyakit dan layanan yang tidak ditanggung BPJS Kesehatan hingga ketentuan obat dan penyakit tertentu. Semoga bermanfaat, ya!
Asuransi Kesehatan Roojai Pelengkap BPJS Kesehatan
BPJS Kesehatan memberikan manfaat sesuai program JKN, sementara kebutuhan perlindungan setiap orang dapat berbeda. Asuransi kesehatan tambahan dapat dipertimbangkan untuk manfaat, jaringan, atau limit yang tidak tersedia dalam kepesertaan JKN, dengan tetap memperhatikan ketentuan polis.
Asuransi kesehatan Roojai menyediakan opsi copayment untuk manfaat rawat jalan dan deductible untuk manfaat rawat inap. Keduanya membuat tertanggung menanggung sebagian biaya sesuai pilihan dan ketentuan polis, serta dapat memengaruhi premi. Halaman produk Roojai saat ini menyebut klaim cashless di 2.000+ rumah sakit rekanan, tetapi jaringan, manfaat, limit, dan biaya yang dibayar sendiri tetap mengikuti plan serta polis yang berlaku.
Pelajari pilihan asuransi kesehatan Roojai sesuai kebutuhanmu.
Ditulis oleh
Dian Pusparini
Head of Claim
Dian merupakan lulusan keperawatan di STIK St Carolus. Dian sudah bekerja selama 20 tahun, dengan pengalaman bekerja dibidang asuransi selama 18 tahun. Dian memiliki sertifikasi asuransi AAAK (Ajun Ahli Asuransi Kesehatan). Dian memahami betul betapa pentingnya kesehatan untuk kita. Sebagai Head of Claim, saat ini Dian senang berbagi pengetahuan dan tips seputar kesehatan.
Bagikan: