8 Penyakit yang Tidak Ditanggung BPJS, Ini Daftarnya

Tidak semua layanan kesehatan ditanggung oleh BPJS Kesehatan, meskipun program ini dirancang untuk memberikan perlindungan menyeluruh bagi seluruh masyarakat Indonesia. Dalam praktiknya, terdapat sejumlah kondisi atau penyakit tertentu yang secara eksplisit dikecualikan dari manfaat jaminan kesehatan. 

Pemahaman terhadap batasan ini penting agar peserta tidak mengalami penolakan klaim atau kebingungan saat membutuhkan layanan medis. Berdasarkan Peraturan Presiden Nomor 82 Tahun 2018 tentang Jaminan Kesehatan, pemerintah menetapkan sejumlah batasan dalam cakupan layanan BPJS yang totalnya hingga 21 jenis penyakit. 

Lantas, apa saja penyakit yang masuk dalam daftar tersebut dan mengapa tidak dijamin oleh BPJS? Berikut penjelasannya.

Daftar 8 Penyakit yang Tidak Ditanggung BPJS

Berikut adalah 8 di antara 21 jenis penyakit yang tidak dicover BPJS Kesehatan berdasarkan Perpres Nomor 82 Tahun 2018. 

1. Infertilitas atau program bayi tabung

BPJS tidak menanggung biaya perawatan yang berkaitan dengan infertilitas, termasuk program bayi tabung atau inseminasi buatan. Kondisi ini dianggap sebagai layanan yang tidak bersifat darurat atau wajib secara medis. Oleh karena itu, peserta disarankan untuk mempertimbangkan opsi pembiayaan lain jika ingin menjalani program kehamilan berbasis teknologi ini.

2. Operasi plastik dan tindakan estetika

Layanan yang bertujuan untuk mempercantik penampilan, seperti operasi hidung, sedot lemak, atau filler wajah tidak ditanggung oleh BPJS. Tindakan ini dikategorikan sebagai non-medis kecuali dilakukan untuk keperluan rekonstruksi pasca kecelakaan atau penyakit berat. Hal ini sesuai dengan prinsip JKN yang hanya menjamin pelayanan dengan indikasi medis yang jelas.

3. Perawatan gigi ortodonti karena estetika

Pemasangan behel gigi, veneer, atau pemutihan gigi untuk alasan estetika juga tidak masuk dalam cakupan BPJS. Meskipun perawatan gigi dasar ditanggung, layanan ortodonti yang tidak memiliki indikasi medis akan ditolak. Ini termasuk perawatan gigi anak dan dewasa yang tidak disertai dengan gangguan fungsi pengunyahan atau bicara.

4. Cedera akibat menyakiti diri sendiri

Penyakit yang tidak ditanggung BPJS lainnya adalah biaya pengobatan yang timbul akibat tindakan menyakiti diri sendiri atau percobaan bunuh diri. Hal ini diatur sebagai bentuk tanggung jawab pribadi atas tindakan yang disengaja. Layanan darurat tetap akan diberikan, namun peserta bisa dikenakan tanggungan biaya penuh.

5. Ketergantungan alkohol dan narkoba

Gangguan kesehatan akibat konsumsi alkohol berlebihan atau penyalahgunaan narkoba tidak menjadi tanggungan BPJS. Ini termasuk jenis penyakit yang tidak ditanggung BPJS karena dianggap sebagai risiko akibat pilihan pribadi yang tidak sesuai dengan prinsip promotif dan preventif dalam sistem kesehatan nasional. Perawatan rehabilitasi atau detoksifikasi harus menggunakan skema pembiayaan lain.

6. Layanan kesehatan di luar negeri

Segala bentuk perawatan atau pengobatan yang dilakukan di luar wilayah Indonesia merupakan sakit yang tidak ditanggung BPJS, kecuali dalam keadaan darurat tertentu. Hal ini bertujuan untuk menjaga kontrol dan efisiensi pembiayaan dalam sistem kesehatan nasional. Jika peserta memutuskan berobat ke luar negeri, seluruh biaya menjadi tanggung jawab pribadi.

7. Pengobatan alternatif dan komplementer

BPJS tidak menjamin biaya untuk pengobatan seperti bekam, akupunktur, terapi herbal, atau metode lain yang belum terbukti secara ilmiah. Penilaian teknologi kesehatan menjadi acuan utama untuk memasukkan layanan ke dalam skema JKN. Peserta disarankan untuk berkonsultasi dengan fasilitas kesehatan resmi sebelum memilih metode alternatif.

8. Wabah atau kejadian luar biasa yang ditanggung skema lain

Penyakit atau kondisi yang sudah ditangani melalui skema pembiayaan khusus seperti wabah nasional, KLB, atau program bantuan lainnya tidak akan ditanggung oleh BPJS. Misalnya, dalam penanganan COVID-19 yang menggunakan skema pembiayaan pemerintah terpisah. Tujuan kebijakan ini adalah menghindari duplikasi anggaran dan menjaga efisiensi sistem.

Baca juga: Apakah Kecelakaan Ditanggung BPJS Kesehatan

Daftar Penyakit yang Ditanggung BPJS Kesehatan

Dengan cakupan yang cukup luas, peserta dapat mengandalkan BPJS untuk mendapatkan layanan medis untuk berbagai masalah kesehatan. Berikut adalah contoh penyakit yang ditanggung BPJS Kesehatan. 

1. Penyakit infeksi dan parasit

Kelompok penyakit ini mencakup berbagai infeksi yang disebabkan oleh virus, bakteri, atau parasit, dan sering menjadi penyebab utama masyarakat mencari layanan medis. BPJS menanggung perawatan penyakit seperti influenza, tuberkulosis paru tanpa komplikasi, demam tifoid, disentri, hepatitis A, hingga beberapa jenis penyakit cacingan seperti askariasis dan strongyloidiasis. 

2. Penyakit sistem saraf

BPJS Kesehatan juga menanggung berbagai gangguan pada sistem saraf, terutama yang berdampak pada fungsi motorik, kognitif, dan sensorik seseorang. Beberapa contoh penyakit sistem saraf yang ditanggung BPJS antara lain sakit kepala tegang (tension headache), migrain, Bell’s palsy, dan vertigo posisi jinak (BPPV). 

Selain itu, penyakit degeneratif seperti Alzheimer dan Parkinson juga termasuk dalam cakupan manfaat, selama memenuhi kriteria medis dan penanganannya dilakukan di fasilitas kesehatan yang bekerja sama. Penanganan penyakit ini biasanya memerlukan terapi jangka panjang dan pemantauan berkala, sehingga penting bagi peserta untuk mengikuti prosedur rujukan yang benar.

3. Gangguan mental dan perilaku

BPJS Kesehatan juga mencakup beberapa jenis gangguan mental dan perilaku yang umum dialami masyarakat. Contohnya termasuk gangguan somatoform, yaitu kondisi ketika seseorang mengalami keluhan fisik tanpa penyebab medis yang jelas, serta insomnia yang memengaruhi kualitas tidur dan aktivitas harian. 

4. Penyakit mata

Penyakit yang dicover BPJS lainnya adalah penyakit mata yang sering terjadi di masyarakat, mulai dari kondisi ringan hingga yang memerlukan pemeriksaan khusus. Beberapa contohnya termasuk konjungtivitis, mata kering, blefaritis, hordeolum, hingga episkleritis, yang merupakan penyebab umum keluhan di fasilitas kesehatan. Selain itu, gangguan refraksi seperti miopia ringan, hipermetropia ringan, astigmatisme ringan, presbiopia, dan buta senja juga dapat ditangani selama sesuai indikasi medis.

5. Penyakit THT (telinga, hidung, dan tenggorokan)

BPJS Kesehatan menanggung sejumlah besar gangguan pada sistem THT yang sering menjadi penyebab utama kunjungan ke fasilitas kesehatan tingkat pertama. Beberapa kondisi umum yang ditanggung antara lain otitis eksterna, otitis media akut, serta serumen prop (penumpukan kotoran telinga). 

Selain itu, BPJS juga menjamin perawatan rhinitis akut, rhinitis alergi, dan rhinitis vasomotor, yang sering kali dipicu oleh perubahan cuaca atau paparan alergen. Masalah lain seperti faringitis, tonsilitis, dan laringitis yang menyebabkan radang tenggorokan juga termasuk dalam layanan yang bisa diakses. 

6. Penyakit sistem pernapasan

Gangguan pada sistem pernapasan menjadi salah satu fokus penting dalam cakupan layanan BPJS karena dampaknya yang signifikan terhadap aktivitas harian. Beberapa penyakit pernapasan yang ditanggung mencakup asma bronkial, bronkitis akut, pneumonia, dan bronkopneumonia.

7. Penyakit sistem kardiovaskular

BPJS juga memberikan jaminan terhadap berbagai gangguan pada sistem kardiovaskular, terutama yang umum dialami oleh masyarakat usia dewasa dan lanjut usia. Penyakit seperti hipertensi esensial, jantung koroner, gagal jantung, dan aritmia termasuk dalam cakupan layanan yang ditanggung.

8. Penyakit sistem pencernaan

Gangguan pencernaan merupakan salah satu keluhan kesehatan paling umum, dan BPJS menanggung berbagai penyakit dalam kategori ini. Mulai dari infeksi ringan seperti kandidiasis mulut, ulkus aftosa, hingga parotitis dan infeksi umbilikus, peserta dapat memperoleh layanan tanpa biaya tambahan selama sesuai ketentuan. 

BPJS juga menjamin pengobatan gastritis, gastroenteritis akibat bakteri atau parasit (termasuk kolera dan giardiasis), serta refluks gastroesofagus. Selain itu, beberapa reaksi sistem pencernaan seperti intoleransi makanan, alergi makanan, dan keracunan makanan juga bisa ditangani.

9. Penyakit sistem urogenital

Daftar penyakit yang dicover BPJS Kesehatan lainnya termasuk gangguan pada sistem urogenital, baik yang bersifat infeksius maupun non-infeksius. Beberapa penyakit yang termasuk dalam cakupan ini antara lain infeksi saluran kemih (ISK), gonore, dan pielonefritis tanpa komplikasi, yang memerlukan penanganan medis segera untuk mencegah kerusakan ginjal atau penyebaran infeksi. 

Selain itu, kondisi non-infeksius seperti fimosis atau penyempitan pada kulit kulup penis yang mengganggu aliran urin juga dapat ditangani melalui layanan BPJS, terutama jika disertai indikasi medis yang jelas. 

10. Penyakit kulit dan jaringan subkutan

BPJS Kesehatan memberikan perlindungan terhadap berbagai penyakit kulit dan gangguan jaringan subkutan yang sering dijumpai di fasilitas layanan primer. Penyakit seperti dermatitis kontak, skabies, infeksi jamur kulit, dan impetigo merupakan kondisi umum yang dapat ditangani dengan prosedur medis standar dan ditanggung oleh BPJS. 

11. Penyakit sistem muskuloskeletal dan jaringan ikat

BPJS menanggung berbagai gangguan otot, sendi, dan jaringan ikat yang sering menyebabkan nyeri atau keterbatasan gerak. Penyakit seperti artritis reumatoid, osteoartritis, nyeri punggung bawah, serta lumbago termasuk dalam cakupan layanan. 

Selain itu, kondisi seperti tendinitis, bursitis, fibromialgia, dan cedera otot ringan juga bisa ditangani. Bahkan fraktur sederhana tanpa komplikasi dan kram otot berulang turut dijamin selama penanganannya sesuai prosedur dan rujukan medis yang berlaku.

12. Penyakit endokrin, gizi, dan metabolik

BPJS Kesehatan mencakup berbagai gangguan hormon, metabolisme, dan nutrisi yang umum terjadi di masyarakat. Beberapa di antaranya termasuk diabetes mellitus tipe 1 dan 2, hipertiroidisme, hipotiroidisme, serta gondok sederhana. 

Masalah gizi seperti kekurangan gizi ringan hingga sedang, obesitas dengan risiko komplikasi, defisiensi vitamin D, dan anemia akibat kekurangan zat besi juga termasuk dalam cakupan manfaat. Selama kondisi tersebut terdiagnosis secara medis dan penanganannya mengikuti prosedur BPJS, peserta berhak mendapatkan layanan yang diperlukan.

13. Penyakit darah dan organ pembentuk darah

BPJS menanggung beberapa gangguan darah ringan yang umum ditemui di layanan kesehatan dasar. Beberapa di antaranya termasuk anemia defisiensi besi, anemia megaloblastik, thalassemia minor, leukopenia ringan, dan trombositopenia ringan. Selama kondisi ini tidak menimbulkan komplikasi serius dan ditangani sesuai prosedur, peserta bisa mendapatkan perawatan melalui fasilitas kesehatan yang bekerja sama.

14. Penyakit kehamilan, persalinan, dan pascapersalinan

Layanan BPJS juga mencakup pemeriksaan kehamilan rutin (antenatal care), persalinan normal, serta penanganan beberapa komplikasi ringan. Kondisi seperti preeklamsia ringan, infeksi saluran kemih pada kehamilan, dan anemia kehamilan masuk dalam jaminan. Selain itu, masalah pascapersalinan seperti pendarahan ringan dan mastitis pada ibu menyusui juga bisa ditangani di fasilitas kesehatan tingkat pertama sesuai prosedur BPJS.

15. Jenis penyakit sistem reproduksi wanita dan pria

BPJS menanggung beberapa gangguan sistem reproduksi yang umum dialami pria dan wanita. Di antaranya termasuk dismenore atau nyeri haid, sindrom ovarium polikistik (PCOS), dan keputihan akibat infeksi. Selain itu, kista ovarium sederhana dan endometriosis ringan juga masuk dalam cakupan jika sesuai indikasi medis. Pada pria, kondisi seperti epididimitis, orkitis, dan varikokel ringan dapat ditangani melalui fasilitas kesehatan yang bekerja sama dengan BPJS.

16. Jenis penyakit anak dan perkembangan

Dalam kategori layanan anak, BPJS mencakup berbagai penyakit umum dan gangguan tumbuh kembang ringan. Beberapa kondisi yang dijamin antara lain pneumonia, malnutrisi, impetigo, konstipasi kronis, serta penyakit menular seperti cacar air, campak, dan rubella tanpa komplikasi. Untuk bayi, BPJS juga menanggung alergi susu sapi serta pemantauan gangguan pertumbuhan ringan selama dilakukan di fasilitas yang sesuai prosedur.

Selain daftar penyakit yang ditanggung di atas, BPJS Kesehatan juga menanggung layanan kesehatan preventif seperti pemeriksaan kehamilan (Antenatal Care), skrining kesehatan, dan imunisasi. 

Pastikan kamu selalu mengikuti prosedur yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan untuk mendapatkan manfaat layanan kesehatan yang optimal. Jika kamu belum menjadi peserta BPJS, sebaiknya kamu simak cara daftar BPJS kesehatan.

Perbedaan BPJS Kesehatan dan Asuransi Swasta dari Sisi Pertanggungan

Meskipun sama-sama bertujuan memberikan perlindungan kesehatan, BPJS Kesehatan dan asuransi swasta memiliki perbedaan mendasar dari sisi cakupan layanan, fleksibilitas, dan skema pembiayaannya. 

BPJS bersifat wajib dan dijalankan oleh pemerintah, sementara asuransi swasta bersifat opsional dan menawarkan berbagai manfaat tambahan yang bisa disesuaikan dengan kebutuhan peserta. Untuk memahami keunggulan dan keterbatasan masing-masing, berikut adalah perbandingan dari sisi pertanggungan:

Demikianlah pembahasan mengenai daftar penyakit yang tidak ditanggung BPJS Kesehatan hingga yang ditanggung. Semoga bermanfaat, ya! 

Asuransi Kesehatan Roojai Pelengkap BPJS Kesehatan

BPJS Kesehatan memberikan perlindungan dasar, tapi masih ada keterbatasan dari sisi manfaat medis, fleksibilitas layanan, hingga kenyamanan. Di sinilah peran asuransi pelengkap sangat dibutuhkan, terutama untuk kondisi yang tidak ditanggung BPJS.

Roojai menawarkan asuransi kesehatan terbaik dengan skema copayment dan deductible, sehingga premi lebih terjangkau dan perlindungan tetap optimal. Klaim juga mudah berkat layanan cashless di lebih dari 2.000 rumah sakit rekanan di Indonesia.

Yuk, lindungi diri lebih maksimal dengan asuransi kesehatan dari Roojai sekarang juga!

Pertanyaan Seputar 8 Penyakit yang Tidak Ditanggung BPJS

Apakah tipes bisa pakai BPJS?

Ya, tipes (demam tifoid) termasuk penyakit infeksi yang ditanggung BPJS. Selama diagnosis ditegakkan oleh dokter dan dirawat di fasilitas mitra BPJS, seluruh biaya pengobatan bisa dijamin. Prosedur rujukan tetap harus diikuti jika penanganan lanjutan diperlukan.

Berapa kali BPJS bisa digunakan untuk operasi?

BPJS tidak menetapkan batas jumlah operasi selama peserta aktif dan tindakan memiliki indikasi medis yang sah. Operasi dapat ditanggung berkali-kali jika mengikuti prosedur rujukan dan dilakukan di rumah sakit mitra. Namun, operasi non-medis seperti kosmetik tidak dijamin.

5 Operasi yang tidak ditanggung BPJS apa saja?

Beberapa operasi yang tidak dijamin BPJS antara lain operasi plastik untuk estetika, lasik mata, pengencangan kulit, ortodonti non-medis, dan sterilisasi atas permintaan pribadi. BPJS hanya menanggung operasi dengan indikasi medis jelas. Prosedur elektif tanpa kebutuhan medis akan ditolak klaimnya.

Ditulis oleh

Dian Pusparini

Head of Claim

Dian merupakan lulusan keperawatan di STIK St Carolus. Dian sudah bekerja selama 20 tahun, dengan pengalaman bekerja dibidang asuransi selama 18 tahun. Dian memiliki sertifikasi asuransi AAAK (Ajun Ahli Asuransi Kesehatan). Dian memahami betul betapa pentingnya kesehatan untuk kita. Sebagai Head of Claim, saat ini Dian senang berbagi pengetahuan dan tips seputar kesehatan.

Dapatkan Penawaran Asuransi Online yang

Asuransi Online yang Mudah, Terjangkau, dan Dapat Diandalkan

|

Lihat premi dalam 30 detik.
Gak perlu kasih info kontak!