Istilah-istilah Asuransi

Plafon asuransi adalah komponen penting dalam polis yang menentukan batas maksimal manfaat yang bisa kamu klaim. Meski terlihat sederhana, memahami plafon asuransi bisa membantumu memilih produk yang benar-benar sesuai kebutuhan. Tak hanya itu, mengetahui batas manfaat yang kamu peroleh juga membantu dalam mencegah kekeliruan saat klaim. Lalu, apa sebenarnya arti plafon asuransi dan apa dampaknya bagi perlindunganmu? Yuk, simak penjelasan lengkapnya di bawah ini!

Definisi Plafon Asuransi

Dalam istilah asuransi, plafon adalah batas maksimum manfaat atau biaya yang akan ditanggung oleh perusahaan asuransi atas klaim yang diajukan oleh pemegang polis. Biasanya, plafon berlaku untuk asuransi kesehatan, namun bisa juga diterapkan pada jenis asuransi lainnya seperti asuransi kendaraan atau asuransi properti. Dalam asuransi kesehatan, plafon ini bisa berlaku untuk kamar rumah sakit, rawat jalan, rawat inap, atau total manfaat per tahun maupun seumur hidup. Setiap polis asuransi memiliki plafon yang berbeda, yang biasanya tergantung pada beberapa faktor berikut:

• Jenis produk, di mana produk asuransi dasar biasanya memiliki plafon lebih rendah dibanding produk premium atau yang dilengkapi rider tambahan.
• Premi yang dibayar, semakin tinggi premi yang kamu bayarkan, umumnya semakin tinggi pula plafon manfaat yang bisa kamu nikmati.
• Kelas kamar atau rumah sakit yang menjadi rekanan juga memengaruhi besaran plafon.
• Usia, riwayat kesehatan, dan jenis pekerjaan juga dapat memengaruhi limit plafon yang diberikan oleh perusahaan asuransi.

Bisa dibilang, plafon menentukan seberapa besar biaya yang bisa kamu klaim dari pihak asuransi. Jika biaya pengobatan atau perawatan melebihi plafon yang ditentukan, maka selisih biaya tersebut harus ditanggung oleh nasabah sendiri sebagai ekses.

Jenis-jenis Plafon dalam Asuransi

Dalam polis asuransi kesehatan, plafon dibagi ke dalam beberapa kategori berdasarkan jenis manfaat. Berikut ini jenis-jenis plafon yang perlu kamu kenali:

1. Plafon kamar per malam

Plafon kamar per malam adalah batas maksimal biaya yang ditanggung untuk kamar rawat inap per malam di rumah sakit. Plafon ini biasanya tergantung pada kelas kamar yang ditentukan dalam polis. Misalnya, kamu mendapatkan plafon Rp750.000 per malam yang setara dengan kamar kelas 2 di rumah sakit tertentu. Jika kamu memilih kamar yang biayanya melebihi plafon, kamu harus menanggung selisihnya sendiri. Untuk itulah, pastikan kamu memilih plafon kamar yang sesuai standar rumah sakit di lokasi tempat tinggalmu, agar tidak terbebani biaya tambahan, ya!

2. Plafon pengobatan per tahun

Jenis plafon ini mencakup seluruh biaya rawat inap, mulai dari kamar, jasa dokter, obat-obatan, tindakan medis, hingga perawatan lainnya selama dirawat di rumah sakit. Misalnya, plafon pengobatan per tahun dalam polis asuransi kesehatanmu adalah Rp10 juta per kejadian. Kalau total tagihan mencapai Rp12 juta, maka kamu harus menanggung kelebihan Rp2 juta.

3. Plafon manfaat total

Plafon manfaat total adalah batas maksimal manfaat asuransi yang bisa diklaim selama masa berlaku polis atau selama hidup (lifetime benefit). Contoh dalam polismu plafon manfaat total Rp500 juta. Jika total klaim kamu sejak awal hingga saat ini sudah Rp500 juta, maka polis tidak lagi memberikan manfaat tambahan, bahkan meskipun kamu masih membayar premi.

4. Plafon rawat inap

Untuk jenis plafon rawat inap merujuk pada total batas maksimal manfaat rawat inap yang bisa kamu klaim selama satu tahun polis berjalan. Semua manfaat, baik kamar, tindakan medis, obat, hingga jasa dokter, dihitung dalam plafon ini. Misalnya jika plafon tahunan adalah Rp100 juta dan kamu sudah mengklaim Rp95 juta, dan ada perawatan tambahan Rp10 juta, maka hanya Rp5 juta yang bisa ditanggung asuransi, sisanya kamu harus bayar sendiri.

5. Plafon rawat jalan

Plafon rawat jalan merupakan batas maksimal biaya yang ditanggung untuk perawatan medis tanpa harus menginap di rumah sakit. Umumnya, plafon rawat jalan bisa dihitung per kunjungan, per kejadian, atau per tahun, tergantung ketentuan polis. Biasanya plafon ini meliputi beberapa komponen, seperti:

• Konsultasi dokter umum dan spesialis
• Pembelian obat-obatan
• Tes laboratorium dan radiologi
• Tindakan medis ringan seperti fisioterapi atau penyuntikan

6. Asuransi kesehatan cash plan

Jenis plafon ini digunakan pada produk asuransi cash plan, di mana kamu akan menerima uang santunan tetap per hari selama dirawat, bukan berdasarkan biaya aktual pengobatan. Misalnya, dalam polis asuransi kesehatan tertulis plafon Rp500.000 per hari. Jadi, jika kamu dirawat selama 4 hari, maka kamu akan menerima santunan Rp2.000.000, terlepas dari berapa pun biaya medis yang sebenarnya dikeluarkan.

Dampak Plafon Terhadap Klaim Asuransi

Banyak orang belum sepenuhnya memahami bagaimana plafon dapat memengaruhi pencairan klaim asuransi, lho. Padahal, memahami plafon sangat penting agar kamu bisa mengelola ekspektasi dan menghindari beban biaya tak terduga.  Berikut adalah dampak plafon terhadap klaim asuransi

• Jika biaya masih dalam batas plafon, klaim akan ditanggung penuh sesuai ketentuan polis.
• Jika biaya melebihi plafon, kamu harus menanggung selisih biaya secara pribadi.
• Jika plafon tahunan atau total manfaat habis, polis tidak lagi membayar manfaat sampai diperpanjang atau diperbaharui.
• Plafon yang terlalu rendah bisa membatasi pilihan rumah sakit dan kelas kamar, sehingga memengaruhi kenyamanan serta jenis layanan yang diterima.
• Klaim bisa ditolak sebagian jika melebihi limit, meskipun perawatan sangat dibutuhkan.
• Kamu mungkin perlu mempertimbangkan tambahan proteksi atau upgrade polis jika plafon dirasa kurang mencukupi.

Gunakan Perlindungan Asuransi Kesehatan

Plafon asuransi adalah komponen penting dalam perlindungan finansial. Jika kamu tidak memahami batasannya, kamu bisa saja menanggung beban biaya pengobatan sendiri, padahal sudah merasa "dilindungi". Jadi, jangan sampai kekurangan informasi soal plafon membuat kamu harus membayar mahal saat menghadapi risiko kesehatan, ya! Oleh karena itu, sebelum membeli produk asuransi, pastikan kamu memahami dengan jelas jenis dan jumlah plafon yang diberikan.  Pilih polis yang sesuai dengan kondisi kesehatan, risiko pekerjaan, dan anggaran kamu. Jangan lupa melindungi diri dan keluargamu dengan asuransi kesehatan yang sesuai kebutuhan dan kemampuan finansialmu. Kunjungi Rojaai.co.id dan temukan pilihan Asuransi Kesehatan terpercaya yang bisa kamu bandingkan secara cepat dan praktis!