Coordination Benefit (CoB) adalah mekanisme pengaturan manfaat ketika seseorang memiliki lebih dari satu polis asuransi yang memberikan perlindungan atas risiko yang sama. Tujuannya adalah untuk menghindari pembayaran klaim ganda (double claim) dan memastikan bahwa total klaim yang dibayarkan tidak melebihi jumlah biaya aktual yang dikeluarkan.
Saat kamu memiliki lebih dari satu polis asuransi kesehatan, misalnya BPJS dan asuransi swasta. Lalu, kamu mungkin pernah bertanya, mana yang harus digunakan dulu saat klaim? Inilah situasi di mana CoB asuransi menjadi sangat penting.
Skema ini mengatur siapa yang membayar terlebih dahulu dan bagaimana sisa biaya ditanggung, agar tidak terjadi klaim ganda yang merugikan penyedia asuransi.
Artikel ini akan membahas bagaimana Coordination of Benefits (CoB) bekerja, apa saja manfaatnya, dan bagaimana cara mengajukan klaim yang benar jika kamu memiliki perlindungan ganda. Yuk, kita bahas satu per satu agar mudah dimengerti!
COB asuransi adalah singkatan dari "Coordination of Benefits" atau kordinasi manfaat. Ini adalah sistem yang digunakan ketika seseorang memiliki lebih dari satu asuransi kesehatan untuk klaim medis. Menurut mediaindonesia.com, konsep CoB yang diperkenalkan pertama kali tahun 2014 ini, muncul karena semakin banyak masyarakat yang memanfaatkan BPJS Kesehatan sebagai perlindungan dasar. Dan menambahkan asuransi swasta untuk mendapatkan cakupan manfaat yang lebih luas.
Lalu muncul pertanyaan yang sering diajukan: “Kalau saya punya BPJS dan asuransi swasta, mana yang sebaiknya diklaim duluan?”, Dalam skema CoB, BPJS umumnya bertindak sebagai penanggung utama yang membayar layanan dasar terlebih dahulu. Setelah itu, sisa tagihan seperti upgrade kamar atau obat non-generik dapat diajukan ke asuransi swasta sebagai penanggung kedua.
Skema ini memastikan siapa yang membayar lebih dulu dan bagaimana sisa tagihan ditangani antar penyedia asuransi. Ini sangat berguna ketika satu asuransi tidak menanggung seluruh biaya. Dengan CoB, rumah sakit dan penyedia layanan tahu siapa penanggung utama dan bagaimana alur pembayaran dilanjutkan ke asuransi kedua.
Fungsi utama CoB tidak hanya memudahkan sistem klaim asuransi, tapi juga memberikan kejelasan bagi semua pihak yang terlibat. Berikut beberapa fungsi CoB asuransi:
CoB memastikan bahwa dua perusahaan asuransi tidak membayar tagihan yang sama. Artinya, setelah klaim dibayar oleh asuransi utama, sisa biaya yang tidak ditanggung, seperti selisih kamar, biaya obat non-generik, atau tindakan khusus, dapat diajukan ke asuransi kedua tanpa terjadi pembayaran dobel.
Misalnya, jika peserta menggunakan BPJS untuk rawat inap standar lalu ingin mengklaim kamar VIP, maka klaim tambahan BPJS tersebut bisa diajukan melalui asuransi swasta menggunakan prosedur CoB yang sah.
Tanpa skema CoB, risiko kelebihan manfaat atau bahkan penyalahgunaan klaim bisa terjadi. Dengan koordinasi manfaat yang tepat, sistem hanya akan membayar sesuai tagihan yang sah dan sesuai batas manfaat.
Skema CoB tidak hanya menguntungkan peserta, tetapi juga membantu menjaga stabilitas keuangan industri asuransi. Dengan menghindari pemborosan dan kelebihan klaim, perusahaan asuransi dapat mengalokasikan dana secara lebih optimal untuk perlindungan peserta lainnya.
Meskipun CoB dan double claim sama-sama berkaitan dengan pemanfaatan lebih dari satu polis asuransi, keduanya memiliki perbedaan signifikan dalam mekanisme dan tujuannya. Memahami perbedaannya sangat penting agar peserta asuransi dapat memanfaatkan hak perlindungan secara legal dan optimal, tanpa melanggar ketentuan yang berlaku.
CoB (Coordination of Benefits) adalah skema koordinasi resmi antar dua penyedia asuransi untuk membagi tanggung jawab pembayaran biaya perawatan. Tujuannya mencegah pembayaran ganda dan menjaga efisiensi sistem. Sebaliknya, double claim adalah pengajuan klaim ke dua asuransi untuk satu peristiwa yang sama tanpa koordinasi, biasanya menggunakan manfaat santunan harian, bukan reimbursement biaya aktual.
CoB bersifat legal dan diatur secara eksplisit oleh kebijakan masing-masing perusahaan asuransi, termasuk prosedur dan dokumen pendukung. Double claim dapat dianggap pelanggaran bila dilakukan pada jenis manfaat yang sama tanpa dasar ketentuan manfaat yang mendukung.
CoB umumnya diterapkan pada asuransi kesehatan tradisional atau kombinasi antara BPJS dan asuransi swasta. Double claim lebih umum pada asuransi yang memiliki manfaat santunan harian (hospital cash plan), biasanya sebagai rider dari asuransi jiwa.
Dalam CoB, peserta wajib mengajukan bukti pembayaran dari penanggung pertama, resume medis, serta formulir Cob atau klaim dari penanggung kedua. Pada double claim, peserta mengajukan klaim dengan dokumen rumah sakit yang dilegalisir tanpa perlu surat keterangan dari asuransi pertama.
CoB memiliki jalur klaim yang transparan dan terstruktur, dimulai dari penanggung utama hingga pelengkap. Double claim tidak memiliki jalur koordinasi antar penanggung, sehingga rawan tumpang tindih jika tidak didasarkan pada jenis manfaat yang berbeda.
Dengan memahami perbedaan ini, kamu bisa menentukan strategi klaim yang paling tepat dan sah sesuai kondisi polis asuransi yang kamu miliki.
Jika kamu memiliki BPJS dan juga asuransi swasta, kamu tetap bisa mengoptimalkan keduanya secara legal melalui skema CoB. Prosedurnya harus mengikuti alur klaim yang diakui oleh masing-masing pihak penyedia asuransi. Berikut adalah langkah-langkah umum yang perlu kamu ikuti:
Gunakan BPJS terlebih dahulu sebagai penanggung utama untuk layanan dasar seperti rawat inap atau tindakan medis.
Pastikan semua layanan medis tercatat dan dibayar sesuai ketentuan BPJS.
Dapatkan bukti pembayaran atau surat keterangan dari BPJS (asuransi pertama) yang mencantumkan biaya yang telah ditanggung.
Siapkan dokumen pendukung seperti:
Resume medis dari rumah sakit yang mencantumkan diagnosis dan tindakan.
Rincian tagihan rumah sakit yang sudah dilegalisir.
Formulir klaim dari asuransi swasta sebagai penanggung kedua.
Ajukan sisa tagihan (seperti upgrade kamar, obat non-generik, atau layanan tambahan) ke asuransi swasta sesuai prosedur yang ditentukan.
Pastikan memahami peran masing-masing asuransi: BPJS sebagai penanggung utama, dan asuransi swasta sebagai pelengkap. Namun, urutan ini bisa berbeda tergantung pada ketentuan polis masing-masing penyedia asuransi.
Skema CoB sangat umum diterapkan dalam program asuransi karyawan. Dalam konteks ini, perusahaan biasanya memberikan asuransi tambahan kepada karyawan untuk melengkapi perlindungan dari BPJS Kesehatan.
Misalnya, ketika karyawan dirawat di rumah sakit, klaim pertama dilakukan ke BPJS. Setelah itu, sisa biaya yang tidak ditanggung seperti selisih biaya kamar, obat-obatan tertentu, atau tindakan medis khusus bisa dibayarkan melalui asuransi karyawan.
Perusahaan biasanya sudah mengatur mekanisme ini melalui HR dan bekerja sama langsung dengan pihak asuransi, sehingga proses klaim menjadi lebih mudah bagi karyawan. Dengan cara ini, karyawan bisa mendapatkan perlindungan maksimal tanpa perlu menanggung biaya medis yang tinggi secara pribadi. Pentingnya asuransi karyawan bukan hanya sekadar benefit tambahan, melainkan investasi jangka panjang bagi perusahaan.
Memilih asuransi karyawan yang tepat bukan hanya soal manfaat medis yang diberikan, tetapi juga fleksibilitas dan kemudahan dalam skema CoB. Jika kamu sedang mencari asuransi untuk karyawan, penting untuk memilih asuransi yang sudah mendukung koordinasi manfaat dengan BPJS. Dengan begitu, karyawan bisa mendapatkan cakupan ganda tanpa ribet klaim dan tetap sesuai aturan.
Roojai menawarkan solusi asuransi karyawan terbaik yang tidak hanya lengkap dari sisi perlindungan medis, tapi juga mendukung integrasi dengan skema CoB. Roojai juga menghadirkan plan asuransi karyawan terbaik dengan minimal 3 peserta, sehingga usaha kecil (Small Medium Enterprise) seperti UMKM sekalipun, bisa mendapatkan perlindungan terbaik dengan mudah dan terjangkau. Lihat polisnya dan konsultasikan sekarang di roojai.co.id!
BPJS Kesehatan memiliki ketentuan resmi tentang skema CoB sebagaimana tertuang dalam Peraturan BPJS Kesehatan No. 4 Tahun 2016. Aturan Cob BPJS ini memungkinkan peserta untuk mengajukan klaim lanjutan ke asuransi swasta atas biaya yang tidak ditanggung BPJS, selama terdapat kerja sama resmi antara BPJS dan pihak asuransi. Peserta harus memastikan bahwa rumah sakit dan asuransi swasta mereka telah terdaftar dalam skema CoB tersebut.
Dua asuransi swasta bisa digunakan bersamaan dengan skema CoB, selama keduanya mendukung koordinasi tagihan atau manfaat. Dalam praktiknya, salah satu perusahaan asuransi akan ditetapkan sebagai pihak penanggung utama, yakni pihak yang pertama kali menerima klaim dan menanggung sebagian besar biaya sesuai plafon manfaatnya. Asuransi lainnya akan berperan sebagai penanggung pelengkap yang menanggung sisa tagihan yang belum dibayar.
Waktu pengajuan klaim CoB umumnya maksimal 30 hari sejak tanggal kuitansi rumah sakit, seperti yang diterapkan oleh banyak perusahaan asuransi. Dalam beberapa skema kerja sama tertentu, batas waktu bisa mencapai 50 hari kalender.
Pada kejadian klaim rawat inap CoB misalnya, sebaiknya diajukan secepat mungkin setelah perawatan selesai untuk menghindari penolakan akibat keterlambatan dan mempercepat proses pencairan manfaat tambahan.